Consulta:

Pag.12 Los BENEFICIOS y la COBERTURA de este Contrato son exclusivamente y sin excepción para todos los casos; y serán brindados en los Sanatorios y CENTROS HABILITADOS por EL PROVEEDOR en el territorio nacional, con la sola identificación del carnet brindado por la misma junto con la cédula de identidad.

Pregunta: se entiende para todos los casos que gocen de cobertura, exceptuándose aquellos que no estén comprendidos dentro de los ítems citados y los citados en Servicios sin Cobertura?.

Consulta:

Pag. 12 La Utilización de los equipos e instrumentales empleados en las especialidades médicas del presente contrato, tendrán cobertura total, por lo que no se podrá requerir ningún cobro en concepto de derechos o aranceles. En cambio, los equipos especializados proveídos por el médico tratante sean descartables o no, serán cubiertos hasta un valor de Gs. 10.000.000 por evento por cada especialidad.

Pregunta: se entiende que gozarán de cobertura 100% todos los equipos e instrumentales que sean propiedad de los centros habilitados?

Consulta:

Pag. 12 Para los implantes de prótesis EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA DE SERVICIOS, está obligado a la presentación de constancias de la calidad de los materiales a utilizar, es decir la misma deberá ser de la mejor calidad independientemente del precio, informando al paciente o familiar de esta situación, con los documentos comprobatorios.
Pregunta: quién determina que material es mejor que otro? Quién dice cuál es el de mejor calidad?. Se podría interpretar como el recomendado por el profesional para cada paciente?

Consulta:

Pag. 13 El plantel médico del Staff de los sanatorios y centros habilitados que figuran en el listado de profesionales proveído por EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA DE SERVICIOS, deberán estar a disposición del beneficiario, no pudiendo requerir el profesional médico, el sanatorio adherido y Centros Habilitados, ningún pago extra al beneficiario, aludiendo razones de orden interno con EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA DE SERVICIOS.
Pregunta: se entiende salvo en casos de médicos con co-pago o por procedimientos o insumos no contemplados con cobertura (EJ: DIU)

Consulta:

Pag.14 Los médicos que realicen atenciones en consultorios particulares habilitados en la guía, en ningún caso solicitarán cobro de sus consultas, procedimientos, tratamientos, estudios, controles, etc., los cuales están garantizados con la cobertura de este contrato.

Pregunta: se entiende salvo en casos de médicos con co-pago o por procedimientos o insumos no contemplados con cobertura (EJ: DIU, procedimientos estéticos, etc).

Consulta:

Pag. 14 Las vacunas serán sin cargo para el asegurado, para los casos determinados obligatorios por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, según disponibilidad de este, a saber: BCG, SABIN, ANTITETÁNICA, ANTISARAMPIONOSA, TRIPLE, DPT, PENTAVALENTE (Difteria, tos ferina, tétanos, Haemophilus influenza tipo b y Virus de la Hepatitis B), Hepatitis A, Varicela y HPV (virus del papiloma humano) y las que solicite el Profesional Pediatra con carácter obligatorio por indicación del Ministerio de Salud Pública. En caso que el titular optare por vacunar a su hijo en consultorio no habilitado por EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA DE SERVICIOS, la misma será con cargo al beneficiario. EL PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA DE SERVICIOS deberá garantizar la provisión permanente de las vacunas en los Centros Vacunatorios Habilitados en la lista de prestadores los que sean determinados obligatorios por el MSP y BS. En caso de que el Centro habilitado por EL PROVEEDOR no cuente con las vacunas, el asegurado deberá comunicar a EL PROVEEDOR para que esta le asigne otro centro de vacunación y si esta no cuenta con vacunas podrá recurrir a un Centro Privado, debiendo EL PROVEEDOR realizar el reembolso respectivo en el plazo máximo de treinta (30) días contados a partir de la solicitud de reembolso. Idem pag 27


Pregunta. Se entiende que el pediatra puede estar habilitado pero no como centro de vacunación.

Consulta:

Pag. 14 Se contempla como propio de cada servicio (internaciones, parto, terapia intensiva e intermedia, quirófano, alta complejidad, ambulancias, urgencias, asistencia domiciliaria de emergencia y de control, etc.) la provisión de oxígeno en todas sus aplicaciones con cobertura por el valor de Gs.
25.000.000 (veinte y cinco millones) por evento. En caso de que se agote la cobertura de la provisión de oxigeno hasta el monto estipulado, se utilizara el tope destinado a medicamentos y descartables. Pag 14 y 15

Pregunta: se entiende que siempre que, para ese evento, no se haya usado hasta el tope la cobertura en concepto de medicamentos y descartables.

Consulta:

Pag. 15 El Ministerio de Hacienda facilitará a EL PROVEEDOR la nómina de funcionarios y su grupo familiar dentro de las 24 horas posteriores a la firma del contrato, a los que deberá dar de alta para la prestación del servicio. Para las sucesivas altas y bajas de titulares, el Ministerio de Hacienda deberá comunicar a EL PROVEEDOR en los primeros 5 días hábiles de cada mes. Para el grupo familiar de los titulares se puede hacer la inclusión en cualquier momento de la vigencia del contrato y la habilitación de los mismos será en las primeras 24 horas (día hábil) de recibida la comunicación oficial, siendo causal de imposición de sanciones el incumplimiento del presente punto. En caso de inclusiones de familiares y/o adherentes, la comunicación por parte de la contratante será por las vías habilitadas en el pliego como ser: vía correo electrónico y por medio impreso. En ningún caso, se aplicarán las coberturas en forma retroactiva a prestaciones de servicios anteriores a la inclusión efectuada. El primer pago será en efectivo y prorrateado según la fecha de su alta efectiva. Idem pag 22

Pregunta: en caso de que durante los primeros 5 días hábiles del mes un funcionario o familiar haga uso del seguro y luego se comunique su baja, quien abonará los gastos emanentes de esa utilización?

Consulta:

Pag. 15 El PROVEEDOR Y/O LA PRESTADORA DE SERVICIOS deberá proveer mensualmente con carácter obligatorio, datos estadísticos respecto a: excedentes en las internaciones, consultas, intervenciones, análisis clínicos, internaciones, imágenes, utilización de servicios urgencias, emergencias, y otros ítems que sean necesarios. Diariamente, a la mañana, al inicio de jornada, El PROVEEDOR deberá proveer el listado de funcionarios y familiares del M.H. internados en losSanatorios adheridos, de manera a facilitar las auditorias de los servicios respectivos.

Pregunta: entendemos que la prepaga deberá informar aquellos servicios por los cuales no ha otorgado cobertura, pero no informar excedentes de topes ya que los mismos quedan a cargo del paciente y no son comunicados a la prepaga por los distintos prestadores.

Consulta:

Pag. 15 Las altas sanatoriales y los excesos de gastos serán comunicadas diariamente a la Contratante.


Pregunta: Al pasar el reporte diario de los pacientes internados la contratante podrá saber los pacientes que fueron dados de alta y, los excesos son comunicados directamente a los familiares ya que el seguro solo informa topes de coberturas, desconociendo los excedentes; de esta forma la Contratante podría dar por cumplido este requisito?