AUTORIZACIÓN DEL FABRICANTE, REPRESENTANTE O DISTRIBUIDOR
ID No.: [indicar el número del proceso licitatorio]
A: [indicar el nombre completo del Convocante]
POR CUANTO
Nosotros [nombre completo del fabricante], como fabricantes oficiales de [indique el nombre de los bienes fabricados], con fábricas ubicadas en [indique la dirección completa de las fábricas] mediante el presente instrumento autorizamos a [indicar el nombre y dirección del Oferente] a presentar una oferta con el propósito de suministrar los siguientes bienes de fabricación nuestra [nombre y breve descripción de los bienes], y a posteriormente firmar el contrato.
Cuando existan servicios conexos como parte del contrato, reconocemos que [indique el nombre del Oferente] cuenta con la capacidad para llevarlos a cabo.
Por este medio extendemos nuestro aval y plena garantía, conforme a las bases y condiciones, respecto a los bienes ofrecidos por la firma antes mencionada.
Firma: [del(los) representante(s) autorizado(s) del fabricante]
Nombre: [indicar el nombre completo del representante autorizado del Fabricante]
Cargo: [indicar cargo]
Debidamente autorizado para firmar esta Autorización en nombre de: [nombre completo del fabricante]
Fechado en el día ______________ de __________________de 20__ [fecha de la firma]
GARANTÍA DE MANTENIMIENTO DE OFERTA
ID No.:_______________________
A: _____________________________ [nombre completo de la Convocante]
POR LA PRESENTE dejamos constancia que [nombre del representante la entidad bancaria]________________de ____[nombre de la entidad bancaria]___________ con domicilio legal en __________________
_________________________________________ [en lo sucesivo denominado el Garante], hemos contraído una obligación con ________________________________[en lo sucesivo denominado la Convocante] por la suma de ______________________________, que el Garante, sus sucesores o cesionarios pagarán a la Convocante, en el marco de la oferta presentada por: [nombre del oferente] para la _________________________[indicar la descripción del llamado], en caso de que se de alguna de las siguientes condiciones:
a. Si el oferente altera las condiciones de su oferta,
b. Si el oferente retira su oferta durante el período de validez de ofertas,
c. Si no acepta la corrección aritmética del precio de su oferta, en caso de existir, o
d. Si el adjudicatario no procede, por causa imputable al mismo a:
i. Suministrar los documentos indicados en el pliego de bases y condiciones para la firma del contrato,
ii. Firmar el contrato; o
iii. Suministrar en tiempo y forma la garantía de cumplimiento de contrato.
e. Cuando se comprobare que las declaraciones juradas presentadas por el oferente adjudicado con su oferta sean falsas; o
f. Si el adjudicatario no presentare las legalizaciones correspondientes para la firma del contrato, cuando éstas sean requeridas.
El Garante se obliga a pagar a la Convocante, hasta el monto arriba indicado, contra recibo de la primera solicitud por escrito por parte de la Convocante, sin que ésta tenga que justificar su demanda. El pago se condiciona a que la Convocante haga constar en su solicitud la suma que le es adeudada en razón de que ha ocurrido por lo menos una de las condiciones antes señaladas, y de que indique expresamente las condiciones que se hubiesen dado.
Esta garantía permanecerá en vigor durante el plazo indicado por la convocante en las bases y condiciones, y toda reclamación pertinente deberá ser recibida por el Garante a más tardar en la fecha indicada.
Firma ________________________
En calidad de____________________________
El día _______________________________ del mes de _________________ de ______.
Formulario a utilizarse exclusivamente cuando se instrumente por Garantía Bancaria.
GARANTÍA DE FIEL CUMPLIMIENTO DE CONTRATO
ID No.: _________________
A: ______________________________ [nombre completo de la Convocante]
POR CUANTO _____________________________________________ (en lo sucesivo denominado "el Proveedor") se ha obligado, en virtud del Contrato Nº ________________ de fecha _________________________________ de ____________________ de _______ a suministrar ______________________________________________ (en lo sucesivo denominado "el Contrato").
Y POR CUANTO se ha convenido en dicho Contrato que el Proveedor le suministrará una garantía ____________________ emitida a su favor por un garante de prestigio por la suma ahí establecida con el objeto de garantizar el fiel cumplimiento por parte del Proveedor de todas las obligaciones que le competen en virtud del Contrato.
Y POR CUANTO los suscritos ______________________________________________ de ______________________, con domicilio legal en ________________________________ _____________________________________, (en lo sucesivo denominados "el Garante"), hemos convenido en proporcionar al Proveedor una garantía en beneficio de la Contratante.
DECLARAMOS mediante la presente nuestra calidad de Garantes a nombre del Proveedor y a favor de la Contratante, por un monto máximo de _________________________ __________________________________________________ y nos obligamos a pagar a la Contratante, contra su solicitud escrita, en que se afirme que el Proveedor no ha cumplido con alguna obligación establecida en el Contrato, sin argumentaciones ni objeciones, cualquier suma o sumas dentro de los límites de __________________________, sin necesidad de que la Contratante pruebe o acredite la causa o razones que sustentan la reclamación de la suma o sumas indicadas.
Esta garantía es válida hasta el _______________del mes de ________________ de_____.
Nombre ________________________________
En calidad de ________________________
Firma __________________________________
Debidamente autorizado para firmar la garantía por y en nombre de: [nombre completo del Oferente]
Formulario a utilizarse exclusivamente cuando se instrumente por Garantía Bancaria.
ID No.: [indicar el número del proceso licitatorio]
A: [indicar el nombre completo de la Convocante]
Quien suscribe, en nombre de la empresa a la cual represento, declaro bajo fe de juramento que:
CI N° |
NOMBRES |
APELLIDOS |
EN CALIDAD DE |
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO |
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Observación: Completar la casilla de EN CALIDAD DE indicando el carácter de accionista, cuota-partista, propietario y/o director, gerente, socio gerente u otro cargo de administración que ocupe. |
Firma: ______________________________________________________________________
Aclaración: ___________________________________________________________________
En calidad de: _________________________________________________________________
FORMULARIOS ADICIONALES
ID No.: 412346 - Adquisición de Instrumentales Quirúrgicos para el Servicio de Cirugía Cardiovascular - Hospital Nacional
PLANILLA DE DATOS GARANTIZADOS
Deberá presentarse en hoja membretada de la empresa oferente
ITEM N° 1 | ||||
CARDIOCIRUGIA - CAJA 1, CAJA CENTRAL. CIRUGIA CARDICA | ||||
Cantidad: 1 | ||||
ESPECIFICACIONES TECNICAS | ||||
MARCA | ||||
PROCEDENCIA | ||||
MODELO | ||||
AÑO DE FABRICACION | ||||
Declarar la Construcción acorde a Normas Internacionales: | ||||
CARDIOCIRUGIA - CAJA 1, CAJA CENTRAL. | ||||
N° | Descripción | Cantidad requerida | Declarar El Código del Articulo de la Empresa Fabricante | Indicar el Numero de Pagina del catalogo para la verificación de cumplimiento |
Caja metálica de acero inoxidable quirurgico o aluminio anodizado, moldeado en una sola pieza (no doblado ni soldado) c/ orificios. Con tapa y asas , capacidad para la totalidad del instrumental solicitado Apta para autoclave. Con grabado a laser en forma individual con la siguiente inscripción: | 1 | |||
1 | Tijera Mayo Stille recta 17 cm de Acero | 1 | ||
2 | Tijera Mayo Stille curva 17cm de Acero | 1 | ||
3 | Tijera Mayo curva 22 cm + - 2, de Acero | 1 | ||
4 | Tijera Metzenbaum curva 15 cm + - 2, de Acero | 3 | ||
5 | Tijera Metzenbaum curva de 18 cm de Acero | 4 | ||
6 | Tijera Metzenbaum curva 20 cm de Acero | 1 | ||
7 | Tijera Jamison de Tenotomy 15 cm + - 2, curva de Acero | 4 | ||
8 | Tijera Potts (tipo castroviejo, mango redondo, 18 cm + - 2, 45º | 2 | ||
9 | Tijera Potts y/o POTTS-SMITH y/o HEGEMANN-DIETHRICH (tipo castroviejo), mango redondo, 18 cm + - 2, 60º | 2 | ||
10 | Tijera Potts y/o POTTS-SMITH y/o HEGEMANN-DIETHRICH (tipo castroviejo) Mango redondo, 18 cm + - 2, 90º | 2 | ||
11 | Tijera Potts y/o POTTS-SMITH y/o HEGEMANN-DIETHRICH (tipo castroviejo), mango redondo,18cm + - 2, 125º | 2 | ||
12 | Pinza y/o Clamps Bulldog Diethrich de 12 a 14 mm, longitud total 55mm + - 5, de Acero | 4 | ||
13 | Dilatadores Coronarias 1.0mm, de Acero | 1 | ||
14 | Dilatadores Coronorias 1.50mm, de Acero | 1 | ||
15 | Dilatadores Coronarias 2.0 mm, de Acero | 1 | ||
16 | Dilatadores Coronarias 2.5mm, de Acero | 1 | ||
17 | Pinza de disección sin diente 20 cm, de Acero | 2 | ||
18 | Pinza de disección sin diente, 25 cm, de Acero | 2 | ||
19 | Pinza Disección sin diente 18 cm, de Acero | 2 | ||
20 | Pinza DeBakey Disección 24 cm, de Acero | 4 | ||
21 | Pinza DeBakey ang. p/ aorta 60º, de 20 a 23cm, de Acero | 1 | ||
22 | Pinza atraumática fuerte, 16.5 cm + - 2, de Acero | 2 | ||
23 | Pinza Satinsky, 23.5 cm + - 2, punta 34mm + - 2, de Acero | 2 | ||
24 | Pinza Halstead Mosquito curva 12.5 cm, de Acero | 15 | ||
25 | Pinza Kelly curva 14cm , de Acero | 15 | ||
26 | Pinza Halsted Mosquito, recta 12.5 cm + - 2, de Acero | 18 | ||
27 | Pinza Kelly, recta, 14 cm de Acero | 18 | ||
28 | Pinza Kocher curva, 16 cm, de Acero | 15 | ||
29 | Pinza Bengolea, 21 cm + - 2, de Acero | 1 | ||
30 | Pinza Anatómica DeBakey 1mm, 15cm + - 2 | 2 | ||
31 | Pinza Anatómica , punta aro (para mamaria), 15cm, 1mm | 2 | ||
32 | Pinza Anatómica con diente 15 cm | 2 | ||
33 | Porta aguja Mayo-hegar 16 cm, de Acero | 1 | ||
34 | Porta aguja Mayo-hegar 20cm | 1 | ||
35 | Porta aguja Mayo-hegar 27 cm + - 2, de Acero | 1 | ||
36 | Porta aguja Ryder, 18 cm, de Acero | 2 | ||
37 | Porta aguja Ryder, 20 cm, de Acero | 2 | ||
38 | Porta aguja Ryder 23 cm, de acero | 2 | ||
39 | Porta aguja Castroviejo 14cm, de acero | 1 | ||
40 | Porta aguja para hilo de acero, 20 cm + - 2, de acero | 1 | ||
41 | Porta aguja Baby Crile-Wood, 15 cm, de acero | 2 | ||
42 | Porta aguja Castroviejo, 16 cm + - 2, de acero | 1 | ||
43 | Porta aguja Ryder micro, 18 cm, de acero | 1 | ||
44 | Porta aguja Ryder micro, 20 cm, de acero | 1 | ||
45 | Pinza Cistica Ochsner o Mixter, 90º de ángulo 11,5 cm + - 2 | 1 | ||
46 | Clamp Vascular Castaneda o Cooley (para carótida-femoral) 50º ángulo + - 5, longitud de 13 cm + - 2, de titanio o acero quirúrgico | 2 | ||
47 | Castaneda o Cooley Clamps 30º de ángulo + - 5, longitud 13 cm + - 2, de titanio o acero quirúrgico | 2 | ||
48 | Microclamps 14 mm + - 2, longitud total 55 mm + - 5, de Titanio | 2 | ||
49 | Microclamps de 22 mm + - 2, longitud total 55 mm + - 5, de Titanio | 2 | ||
50 | Microclamps vascular de 30mm + - 5, longitud total 55mm + - 5 recta de Titanio | 2 | ||
51 | Pinza y/o Clamp Aórtica DeBakey 60º, de 18.5 cm + - 2, de Acero | 2 | ||
52 | Separador Weitlaner 15,5 cm + - 2, de acero | 2 | ||
53 | Separador Desmarres 18 cm + - 2 de longitud, 11mm + - 2 de curvatura, de acero y titanio | 4 | ||
54 | Separador Weitlaner autoestático 20cm | 2 | ||
55 | Set de Dilatadores Coronarios de Acero | 2 | ||
ITEM N° 2 | ||||
CARDIOCIRUGIA - CAJA 2, CAJA PARA REAPERTURA. CIRUGIA CARDICA | ||||
Cantidad: 1 | ||||
ESPECIFICACIONES TECNICAS | ||||
MARCA | ||||
PROCEDENCIA | ||||
MODELO | ||||
AÑO DE FABRICACION | ||||
Declarar la Construcción acorde a Normas Internacionales: | ||||
CARDIOCIRUGIA - CAJA 2, CAJA PARA REAPERTURA | ||||
N° | Descripción | Cantidad requerida | Declarar El Código del Articulo de la Empresa Fabricante | Indicar el Numero de Pagina del catalogo para la verificación de cumplimiento |
Caja metálica de acero inoxidable quirurgico o aluminio anodizado, moldeado en una sola pieza (no doblado ni soldado) c/ orificios. Con tapa y asas , capacidad para la totalidad del instrumental solicitado Apta para autoclave. Con grabado a laser en forma individual con la siguiente inscripción: | 1 | |||
1 | Tijera Mayo Stille recta 17 cm de Acero | 1 | ||
2 | Tijera Mayo Stille curva 17cm de Acero | 1 | ||
3 | Tijera Mayo curva 22 cm + - 2, de Acero | 1 | ||
4 | Tijera Metzenbaum curva 15 cm + - 2, de Acero | 3 | ||
5 | Tijera Metzenbaum curva de 18 cm de Acero | 4 | ||
6 | Tijera Metzenbaum curva 20 cm de Acero | 1 | ||
7 | Tijera Jamison de Tenotomy 15 cm + - 2, curva, de Acero | 4 | ||
8 | Tijera Potts (tipo castroviejo, mango redondo, 18 cm + - 2, 45º | 2 | ||
9 | Tijera Potts y/o POTTS-SMITH y/o HEGEMANN-DIETHRICH(tipo castroviejo), mango redondo, 18 cm + - 2, 60º | 2 | ||
10 | Tijera Potts y/o POTTS-SMITH y/o HEGEMANN-DIETHRICH(tipo castroviejo) Mango redondo, 18 cm + - 2, 90º | 2 | ||
11 | Tijera Potts y/o POTTS-SMITH y/o HEGEMANN-DIETHRICH(tipo castroviejo), mango redondo,18cm + - 2, 125º | 2 | ||
12 | Pinza y/o clamp Bulldog Diethrich 12mm + - 2, longitud total 55mm de Acero | 4 | ||
13 | Dilatadores Coronarias 1.0mm, de Acero | 1 | ||
14 | Dilatadores Coronorias 1.50mm, de Acero | 1 | ||
15 | Dilatadores Coronarias 2.0 mm, de Acero | 1 | ||
16 | Dilatadores Coronarias 2.5mm, de Acero | 1 | ||
17 | Pinza de disección sin diente 20 cm, de Acero | 2 | ||
18 | Pinza de disección sin diente, 25 cm, de Acero | 2 | ||
19 | Pinza Disección sin diente 18 cm, de Acero | 2 | ||
20 | Pinza DeBakey Disección 24 cm, de Acero | 4 | ||
21 | Pinza y/o clamp DeBakey ang. p/ aorta 60º, de 20 a 23cm de longitud, de Acero | 1 | ||
22 | Pinza atraumatica tipo hemostatica fuerte, 16.5 cm + - 2, de Acero | 2 | ||
23 | Pinza Satinsky, 23.5 cm + - 2, punta 34mm + - 5, de Acero | 2 | ||
24 | Pinza Halstead Mosquito curva 12.5 cm, de Acero | 15 | ||
25 | Pinza Kelly curva 14cm , de Acero | 15 | ||
26 | Pinza Halsted Mosquito, recta 12.5 cm, de Acero | 18 | ||
27 | Pinza Kelly, recta, 14 cm de Acero | 18 | ||
28 | Pinza Kocher curva, 16 cm, de Acero | 15 | ||
29 | Pinza Bengolea, 21 cm + - 2, de Acero | 1 | ||
30 | Pinza Anatómica DeBakey 1mm, 15cm + - 2 | 2 | ||
31 | Pinza Anatómica , punta aro (coronaria), 15cm + - 2, 1mm | 2 | ||
32 | Pinza Anatómica con diente 15 cm | 2 | ||
33 | Porta aguja Mayo-hegar 16 cm, de Acero | 1 | ||
34 | Porta aguja Mayo-hegar 20cm | 1 | ||
35 | Porta aguja Mayo-hegar 27 cm + - 2, de Acero | 1 | ||
36 | Porta aguja Ryder, 18 cm, de Acero | 2 | ||
37 | Porta aguja Ryder, 20 cm, de Acero | 2 | ||
38 | Porta aguja Ryder 23 cm, de acero | 2 | ||
39 | Porta aguja Castroviejo 14cm, de acero | 1 | ||
40 | Porta aguja para hilo de acero, 20 cm + - 2, de acero | 1 | ||
41 | Porta aguja Baby Crile-Wood, 15 cm, de acero | 2 | ||
42 | Porta aguja Castroviejo, 16 cm + - 2, de acero | 1 | ||
43 | Porta aguja Ryder micro, 18 cm, de acero | 1 | ||
44 | Porta aguja Ryder micro, 20 cm, de acero | 1 | ||
45 | Pinza Cistica Ochsner o Mixter, 90º de ángulo, 11,5 cm + - 2 | 1 | ||
46 | Clamp Vascular Castaneda o Cooley (para carótida-femoral) 50º + - 5 de ángulo, 13 cm + - 2, de titanio o acero quirúrgico | 2 | ||
47 | Castaneda o Cooley Clamps 30º de ángulo, 13cm + - 2, de titanio o acero quirúrgico | 2 | ||
48 | Microclamps vascular 14 mm + - 5, longitud total 55mm + - 5 recta de Titanio | 2 | ||
49 | Microclamps vascular de 22 mm + - 5 longitud total 55mm + - 5 recta de Titanio | 2 | ||
50 | Microclamps vascular de 30mm + - 5 longitud total 55mm + - 5 recta, de Titanio | 2 | ||
51 | Pinza y/o Clamp AórticaDeBakey 60º, de 19 cm + - 2 | 2 | ||
52 | Separador Weitlaner 15,5 cm + - 2, de acero | 2 | ||
53 | Separador Desmarres 18 cm + - 2 de longitud, 11mm + - 2 de curvatura, de acero o titanio | 4 | ||
54 | Separador Weitlaner autoestático 20cm | 2 | ||
55 | Set de Dilatadores Coronarios de Acero | 2 | ||
ITEM N° 3 | ||||
CARDIOCIRUGIA - CAJA 3, CAJA PARA CIRUGIA CARDICA PEDIATRICA | ||||
Cantidad: 1 | ||||
ESPECIFICACIONES TECNICAS | ||||
MARCA | ||||
PROCEDENCIA | ||||
MODELO | ||||
AÑO DE FABRICACION | ||||
Declarar la Construcción acorde a Normas Internacionales: | ||||
CARDIOCIRUGIA - CAJA 3, CAJA PARA CIRUGIA CARDICA PEDIATRICA | ||||
N° | Descripción | Cantidad requerida | Declarar El Código del Articulo de la Empresa Fabricante | Indicar el Numero de Pagina del catalogo para la verificación de cumplimiento |
Caja metálica de acero inoxidable quirurgico o aluminio anodizado, moldeado en una sola pieza (no doblado ni soldado) c/ orificios. Con tapa y asas , capacidad para la totalidad del instrumental solicitado Apta para autoclave. Con grabado a laser en forma individual con la siguiente inscripción: | 1 | |||
1 | MANGO DE BISTURÍ Nº 3 | 2 | ||
2 | Mango de Bisturi nº 4 | 2 | ||
3 | Mango de bisturi nº 7 | 2 | ||
4 | Mango de bisturí nº 3L | 2 | ||
5 | Separador Farabeuf chico 7mm a 10 mm / 10cm + - 2 | 8 | ||
6 | Tijera Boyd curva o en "S" 18 cm + - 2 | 2 | ||
7 | Pinza Rochester Pean Curva 20cm | 4 | ||
8 | Pinza Rochester-Ochsner curva 24 cm | 2 | ||
9 | Pinza Backhaus 13 cm | 10 | ||
10 | Pinza Collin 16 cm + - 2 | 6 | ||
11 | Pinza Gemini 18 cm | 3 | ||
12 | Pinza Duval/ widia 18 cm | 2 | ||
13 | Pinza Semb o Maier pasahilos 24 cm + - 2 | 1 | ||
14 | Pinza Scnidt curva fuerte 18 cm + - 2 | 12 | ||
15 | Pinza Reynald 20 cm (para tubo) | 10 | ||
16 | Pinza Olbderg de 25 cm + - 2 de longitud, 0.7 mm + - 2 de diámetro | 2 | ||
17 | Pinza Magill Pediátrica de 14 cm + - 2 | 2 | ||
18 | Alicate para hilo de acero dupla 22 cm | 5 | ||
19 | Canulas Frazier 19 cm + - 2 de longitud, y 15 + - 2 french de diametro | 3 | ||
20 | Separador de nervio Scoville 16 cm + - 2 | 2 | ||
21 | Separador Mitral de Cooley de 34 cm + - 2 | 2 | ||
22 | Separador Mitral de Cooley de 25 cm + - 2 | 2 | ||
23 | Separador Mitral de Cooley de 30 cm + - 2 | 2 | ||
24 | Separador Ankeney mediano de 6 a 8 valvas | 1 | ||
25 | Separador Ankeney grande de 6 a 8 valvas | 1 | ||
26 | Tubo de succión pool de 20 cm + - 2, de acero | 6 | ||
27 | Potes para sueros pequeños | 10 | ||
28 | Potes para suero grandes | 5 | ||
29 | Separador Dinkhuysen o similar, para mamaria y mitral | 1 | ||
30 | Dilatadores de coronaria 1.0mm | 2 | ||
31 | Dilatadores de coronaria 1.5mm | 1 |
FIRMA Y SELLO DEL OFERENTE