El Suministro deberá incluir todos aquellos ítems que no hubiesen sido expresamente indicados en la presente sección, pero que pueda inferirse razonablemente que son necesarios para satisfacer el requisito de suministro indicado, por lo tanto, dichos bienes y servicios serán suministrados por el Proveedor como si hubiesen sido expresamente mencionados, salvo disposición contraria en el Contrato.
Los bienes y servicios suministrados deberán ajustarse a las especificaciones técnicas y las normas estipuladas en este apartado. En caso de que no se haga referencia a una norma aplicable, la norma será aquella que resulte equivalente o superior a las normas oficiales de la República del Paraguay. Cualquier cambio de dichos códigos o normas durante la ejecución del contrato se aplicará solamente con la aprobación de la contratante y dicho cambio se regirá de conformidad a la cláusula de adendas y cambios.
El Proveedor tendrá derecho a rehusar responsabilidad por cualquier diseño, dato, plano, especificación u otro documento, o por cualquier modificación proporcionada o diseñada por o en nombre de la Contratante, mediante notificación a la misma de dicho rechazo.
Los productos y/o servicios a ser requeridos cuentan con las siguientes especificaciones técnicas:
MINISTERIO DE LA MUJER - COBERTURA MÉDICA BASICA
1. OBJETO
1.1. Este Contrato tiene por objeto regular las condiciones generales de la contratación de cobertura médica, según el Plan del Ministerio de la Mujer ofrecido por LA EMPRESA a las/os servidoras/es públicos del Ministerio de la Mujer.
1.2. Forman parte de este convenio los siguientes documentos:
1.2.1. La Solicitud de incorporación como beneficiario del Seguro Médico;
1.2.2. Las condiciones generales de prestación y los beneficios del Plan de cobertura para los afiliados pasivos y cónyuges;
1.2.3. La Agenda de Profesionales y servicios para el plan indicado;
1.2.4. La tarjeta/credencial de identificación de beneficiario emitido por LA EMPRESA;
1.2.5. Otros Anexos y notas complementarias referentes al contrato y/o los servicios del mismo.
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Ítems |
Cantidad |
Descripción |
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Mínima |
Máxima |
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1 |
110 |
170 |
Prestación de Servicio Médico, para Servidoras/es Públicos del Ministerio de la Mujer. Desde el día siguiente de la suscripción del presente Contrato hasta el 31 de diciembre de 2023. |
2. Plan de Entregas
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DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO |
LUGAR DE ENTREGA |
VIGENCIA DEL SERVICIO |
Fecha(s) final(es) de entrega de los Servicios. |
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Servicio Médico y Sanatorial |
En los lugares habilitados por la Contratista |
Desde el día siguiente de la suscripción del presente Contrato hasta el 31 de diciembre de 2023. |
Inmediata en todos los servicios, a partir de la firma del contrato. |
BENEFICIARIOS
Titular: Servidoras/es Públicos del Ministerio de la Mujer. Cantidad mínima: 110 (ciento diez) titulares Cantidad máxima: 200 (doscientos) titulares con vigencia desde el día siguiente de la suscripción del presente Contrato hasta el 31 de diciembre de 2023. Cobertura las 24 horas. Incluye grupo familiar
Conforme al siguiente detalle: Cónyuge: Matrimonio formal o Unión de hecho (debidamente justificado). En caso de Unión de Hecho, deberá ser avalado con una declaración jurada firmada por ambos cónyuges. Hijos/as: Hijos/as Solteros/as, hasta los 18 años de edad. Hijos con discapacidad: sin límite de edad.
Titular soltero/a, viudo/a o divorciado/a: − Su padre, madre; a sus hijos/as; los hijos/as con discapacidad mental o física. Todos sin límite de edad. Las discapacidades serán determinadas a través del M.S.P.Y.B.S. y sus Organismos dependientes. − El divorcio vincular declarado podrá extinguir la calidad de BENEFICIARIO/A, a decisión del titular, volviendo este a la equiparación de soltero.
BENEFICIARIOS ADHERENTES: Cada beneficiario titular podrá solicitar la inclusión de familiares como beneficiarios adherentes con los mismos beneficios y cobertura que el titular, que correspondan a los siguientes parentescos.
Padres e hijos mayores de 18 años de edad y de acuerdo a la siguiente tabla de cálculos de edades y porcentajes: EDAD PORCENTAJE A PAGAR
Hijos mayores de 18 años: 35%
Padres: hasta 50 40%
51 a 60 60%
61 a 70 65%
71 a 80 75%
81 a 90 y más de 90 años 90%
La opción de incluir beneficiarios adherentes será responsabilidad exclusiva de cada titular y los costos serán abonados por medio de la Dirección Financiera de la Institución.
Población actual del Ministerio de la Mujer por rango de edad
La cantidad estimada de titulares durante la vigencia del contrato, podría variar en sus diferentes categorías, nombrados y contratados, sin incluir a los beneficiarios Directos y beneficiarios Adherentes.
Servicio Médico y Sanatorial.
La ejecución de los servicios médicos sanatoriales e imágenes, laboratoriales, etc. estará a cargo de la PRESTADORA DE SERVICIOS bajo las condiciones requeridas en el presente Pliego de Bases y Condiciones. La PRESTADORA DE SERVICISO indicará en que instituciones ofrecidas en la oferta se brindará el servicio garantizando en todo momento el cumplimiento de la cobertura y calidad de atención. A los efectos de una correcta información de los beneficiarios titulares, la PRESTADORA DE SERVICIOS deberá indicar al administrador del presente contrato, en forma mensual con la presentación de las facturas, los cambios que ocurrieren en las grillas de profesionales y los lugares de prestación de los servicios médicos sanatoriales, imágenes y laboratoriales.
Para consultas y urgencias el beneficiario podrá elegir libremente el prestador de dichos servicios.
Registrar
1. HONORARIOS PROFESIONALES: estarán cubiertos en consultorios e internaciones, tratamientos, procedimientos, control y estudios propios de las especialidades, tendrán 100% de cobertura y conforme a las siguientes condiciones:
Cobertura inmediata en consultorios, cirugías e internaciones en las siguientes especialidades:
• Clínica Médica • Clínica General • Cirugía Video laparoscópica • Cirugía plástica reparadora en eventos agudos (accidentes) • Cardiología clínica (adulta y pediátrica) • Pediatría y Neonatología. Ginecología y Obstetricia. La cobertura de maternidad solo será reconocida para la titular y la cónyuge/concubina del titular. • Otorrinolaringología • Traumatología y Ortopedia (adulto y pediátrico) • Fisioterapia ambulatoria: hasta 10 sesiones por beneficiario por año de contrato. • Nefrología, consultas. Diálisis/hemodiálisis cobertura en eventos agudos (hasta 3 sesiones por grupo familiar) • Urología • Nutrición (adulto y pediátrico): hasta 10 consultas por beneficiario por año de contrato. Incluye honorarios para formulación enteral y parenteral e internación. No incluye preparados nutricionales ni soporte nutricional. • Neurología clínica • Neumología • Gastroenterología clínica. • Proctología • Anatomía patológica (incluyendo biopsias por congelamiento). No incluye inmunohistoquimica ni patologías moleculares. • Clínica Geriátrica • Anestesiología y analgesia en partos, para cirugías y/o procedimientos que cuenten con cobertura de honorarios profesionales. • Psiquiatría, consultorio, hasta 5 consultas por beneficiario por año de contrato. • Psicología pediátrica, hasta 5 sesiones por beneficiario por año de contrato • Psicología clínica, (adultos) hasta 5 sesiones por beneficiario por año de contrato • Cirugía Oncológica, cobertura solo en la primera cirugía relacionada con un diagnóstico de cáncer. • Infectologia. Internación en centro especializado a cargo de la prestadora de servicios. • Oftalmología • Dermatología clínica • Hematología clínica • Reumatología • Radiología, según anexo • Medicina transfusional, cobertura de honorarios hasta 10 transfusiones de sangre y/o plasma por beneficiario por año de contrato. Materiales de transfusión, cargo de paciente. • Endocrinología Diabetología • Endocrinología pediátrica • Alergología e inmunología clínica, incluye test para contrastes. No incluye vacunas • Flebología (cirugía de varices por técnica convencional) • Monitoreo cardiológico intraoperatorio, a pedido del cirujano tratante • Fonoaudiología (estudios) • Mastología.
Las atenciones de especialidades que no figuran en el listado precedente, se ajustaran a los términos del contrato, es decir, cobertura 100% en honorarios por estudios de diagnósticos, tratamientos, controles, procedimientos propios de las especialidades en consultorios e internaciones.
1.2 CONSULTAS AMBULATORIAS:
1.2.1 Se deben encontrar habilitados para consultas, sin cargo para el beneficiario, todos los médicos acreditados en la guía de Profesionales de la prestadora de servicios, los cuales deberán permanecer durante la vigencia del contrato, no pudiendo modificar sus condiciones de servicio por cuestiones de índole administrativo.
1.2.2 Los médicos atenderán en sus consultorios particulares y en ningún caso solicitarán cobro de sus consultas, estudios, procedimientos y controles, los cuales estarán garantizados la cobertura durante la vigencia del contrato.
1.2.3 Los beneficiarios se obligan a cancelar con la debida anticipación las citas convenidas a las que no podrán concurrir.
1.2.4 Todos los profesionales habilitados en la Guía, deberán contar con planillas de control de consultas y procedimientos en las cuales los beneficiarios estarán obligados a firmar dichas planillas en prueba de conformidad de haber recibido la prestación correspondiente.
1.2.5 Control de dispositivos intracardiacos, externos o internos (marcapasos, desfibriladores, resincronizadores y otros) con 100% de cobertura.
1.3.1 Los honorarios de los profesionales médicos habilitados y autorizados en la guía de la prestadora de servicios y que atiendan a beneficiarios internados para los casos clínicos y/o quirúrgicos, estarán exclusivamente a cargo de la prestadora de servicios.
1.3.2 En caso de que el médico tratante y/o el paciente o el responsable de este, requiera la presencia de otro profesional como interconsultante, sea este integrante o no del plantel médico, estarán a cargo de la prestadora de servicios, hasta 6 (seis) veces por evento, conforme a la práctica y a la ética médica.
1.3.3 En aquellos casos de urgencia en que el médico de guardia y/o el médico tratante convoquen al o los profesionales no habilitados por la prestadora de servicios, será responsabilidad de la Prestadora de Servicios cubrir los honorarios fijados por el o los profesionales requeridos, hasta la confirmación del diagnóstico y sea derivado al profesional habilitado por la Prestadora.
1.3.4 La presencia del clínico, cardiólogo o pediatra en la sala de operaciones, previa autorización de la prestadora de servicios, deberá estar solicitada por escrito por el cirujano; caso contrario quedara a cargo del beneficiario.
1.3.5 Cobertura de los Anestesistas.
1.3.6 Honorarios del equipo quirúrgico en las Cirugías Video Laparoscópicas y artroscópicas.
1.3.7 Honorarios en Cirugías Oncológicas y quimioterapia.
1.3.8 Honorarios del Equipo quirúrgico para Cirugías Plásticas Reparadoras.
1.3.9 Los Honorarios del Patólogo en biopsias de materiales pequeños, medianos y grandes, incluyen las biopsias extemporáneas y por congelamiento.
1.3.10 Los Honorarios de los Hemoterapeutas serán cubiertos hasta un máximo de 10 (diez) transfusiones por evento, como así también la asistencia operatoria cuando el caso lo requiere.
1.3.11 En los casos de atención obstétrica del parto normal el equipo estará integrado por el obstetra, el pediatra y eventualmente el anestesista. En los casos de parto por cesárea el equipo estará integrado por el obstetra, un ayudante, el pediatra, el hemoterapeuta y el anestesiólogo.
1.3.12 En los casos de internaciones en la Unidad de Terapia Intensiva, la atención estará a cargo del coordinador de la Unidad y/o Terapista habilitado por la prestadora de servicios.
1.3.13 Honorarios profesionales para Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis por Insuficiencia Renal Aguda hasta 6 (seis) sesiones, por beneficiario y año contrato.
1.3.14 Honorarios en Cirugías de malformaciones congénitas: Pie Botella, hidrocefalia, ano imperforado, hernias, labio leporino, criptorquidia, estrechez de píloro, cataratas y cualquier otra malformación que no sea de Alta Complejidad. Otras cirugías congénitas se regirán de acuerdo a los puntos 1.5.1.2. y 1.5.1.3 (50% de aranceles).
1.4.1. La prestadora de servicios cubrirá los Honorarios Profesionales en consultorios para tratamientos clínicos, controles, estudios y/o procedimientos quirúrgicos de carácter ambulatorio y en casos de internaciones sean estas clínicas y/o quirúrgicas en las especialidades indicadas en el punto 1.1. (Episodios clínicos y quirúrgicos), sean accidentales o no, y los derivados de actividades deportivas, incluyendo instrumentales y equipos propios de cada especialidad, tanto en diagnostico o tratamiento.
1.4.2. El plantel médico adherido, autorizado y publicado por la prestadora de servicios deberá estar a disposición del beneficiario en forma permanente, no pudiendo requerir el profesional adherido ningún pago extra al beneficiario, aludiendo razones de orden interno con la Prestadora. En caso contrario, la Prestadora deberá reembolsar la totalidad del cobro indebido incurrido por el Profesional adherido, dentro del plazo establecido por la contratante.
1.4.3. La prestadora de servicios contratara los profesionales solicitados por el Ministerio de la Mujer a satisfacción de los/as funcionarios/as, siempre y cuando medie consentimiento escrito de esos profesionales, durante toda la vigencia del contrato.
1.4.4. En caso de la realización de un procedimiento quirúrgico no cubierto por el contrato o que el mismo se encuentre sujeto a aranceles preferenciales (ejemplo: Ligadura de trompa, cirugía plástica con fines de embellecimiento o cirugías ginecológicas con fines de esterilidad, y/o fertilidad y/u otros servicios sin cobertura), el beneficiario abonará solamente los honorarios profesionales pactados por el profesional con la prestadora de servicios en caso de aranceles preferenciales; si estos no se aplican, deberán ser abonados totalmente por el paciente.
1.5.1. Honorarios profesionales por prestaciones no cubiertas al 100% por este contrato. Los aranceles establecidos serán cubiertos 50 % a cargo del beneficiario y 50 % a cargo de la prestadora de servicios en las siguientes prestaciones:
1.5.1.1. Quemaduras que superen el 30 % de la superficie corporal.
1.5.1.2. Cirugías cardiovasculares congénitas o adquiridas, no contempladas en el anexo de alta complejidad.
1.5.1.3. Enfermedades congénitas no consideradas con cobertura total en el Punto 1.3.14, como así también las no cubiertas en el anexo de alta complejidad en Cirugías del Sistema Nervioso Central.
1.5.1.4. Preparados de nutrición parenteral.
2.1. Internaciones clínicas y/o quirúrgicas
Sanatorios: Tres Sanatorios Categoría 3 entre Asunción y Gran Asunción, Uno De Ellos Con Terapia Intensiva de niños, adultos y neonatal separada cada terapia y tomógrafo instalado.
2.1.1. Con cobertura inmediata, en los SANATORIOS habilitados por la prestadora de servicios, en Asunción y Gran Asunción, mínimo 5 (cinco), de los cuales como mínimo 3 (tres) deberán ser Centros de Alta Complejidad (Categoría 3), según Certificado de Categorización de la Superintendencia de Salud, que cuente con:
- Centro de diagnóstico interno con atención 24 horas que incluyan Servicios de Rayos, Ecografías, Tomografías y Ecocardiografías, baño privado, teléfono, T.V., alimentación oral del paciente, ambiente climatizado, cama para el acompañante, servicios de enfermería y médicos de guardia del sanatorio. - Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, derechos operatorios, hasta el alta del paciente. No existe limitación respecto a la cantidad de veces que el asegurado deba internarse. - La cobertura contempla internación en habitación estándar (no suite) hasta un máximo de 30 días por contrato, por beneficiario. Honorarios médicos y enfermería de guardia.
En Internaciones y Servicios de Guardia: Cobertura de medicamentos (incluye oxigeno) y materiales descartables, utilizados por valor de Gs. 10.000.000 (guaraníes diez millones) por evento, sea por internaciones clínicas y/o quirúrgicas de urgencia, programadas, para el beneficiario del titular, su grupo familiar y adherentes, en las internaciones ya sean clínicas, quirúrgicas, parto normal y cesárea (para la titular y/o cónyuge/concubina del titular) y por cada hijo/s recién nacidos.
Interconsultas:
Para internaciones y cirugías en caso de que el médico tratante lo requiera estarán a cargo de la prestadora de servicios hasta 3 (tres) consultas por evento (una) interconsulta por especialidad. A partir de la visita 4 (cuatro), será a cargo del paciente. Las interconsultas deberán ser solicitadas por escrito por el médico tratante en cada oportunidad.
2.1.2. Todas las órdenes de internación deberán ser emitidas y/o solicitadas por un profesional médico, que deberán contar con los siguientes requisitos:
- Apellido y Nombre del paciente
2.1.3 Para las internaciones programadas, la orden de internación deberá presentar el titular o su representante ante las oficinas de la Prestadora de Servicios, con una antelación de 48 horas al suceso, a efectos de la emisión de la cobertura correspondiente para su presentación al Sanatorio, la cual deberá entregarse al asegurado en el plazo previsto, sin alegar otros requisitos de orden administrativo interno.
2.1.4 Para las internaciones de urgencias, feriados, sábados o domingos y fuera de hora de oficina, la cobertura de internación se deberá gestionar dentro de las 24 horas del primer día hábil siguiente, por el titular o su representante, acompañando la orden de internación correspondiente emitida por el médico del seguro y/o tratante y con los requisitos arriba mencionados. La Prestadora de Servicios deberá emitir en el plazo de 24 horas posterior a la internación del beneficiario, la cobertura médica correspondiente, la cual será verificada por la Auditoria Medica del contratante.
2.1.5 Para pacientes en estado de descerebración (Glasgow 4 o menos) internados en Terapia Intensiva o en sala común y cuyo diagnóstico sea irreversible, se aplicará el protocolo de la muerte cerebral del paciente, quedando a cargo de sus familiares el traslado del mismo o asumir los gastos que representen mantenerlo en el Sanatorio.
2.1.6 Los Derechos Operatorios de las cirugías autorizadas por la prestadora de servicios tendrán una cobertura del 100%, salvo aquellas expresamente excluidas en este contrato y que se regirán con un arancel reducido, no menor al 25%.
2.1.7 Internación en sala normal:
2.1.7.1 COBERTURA TOTAL: La cobertura contempla en habitación standard, no suite hasta un máximo de 30 (treinta) días por contrato, por beneficiario
2.1.7.2 Las internaciones se realizaran en los Sanatorios habilitados por la prestadora de servicios, en habitaciones individuales convencionales (no en suite, a excepción de los casos en que la Prestadora le asigne por falta de salas convencionales), que cuenten con: teléfono, aire acondicionado, TV color con sistema de cable, cama para el acompañante y baño privado. Incluye además, nutrición indicada por el médico tratante o nutricionista, servicio de enfermería y médicos de guardia del sanatorio, oxigenoterapia en la habitación, estudios auxiliares de diagnóstico y derechos operatorios. En las internaciones para sesiones de quimioterapia desarrolladas en los centros hospitalarios, se realizarán en salas individuales conforme al presente ítem.
Observación: Será considerado para internación la indicación médica descripta por el profesional tratante para internaciones ambulatorias programadas y de urgencias independiente del tiempo de estadía.
2.1.8 SANATORIOS HABILITADOS:
LAS PRESTADORAS DE SERVICIOS, deberán ofrecer sanatorios que estén debidamente habilitados por la Superintendencia de Salud tanto para el Área Capital, Gran Asunción e interior del país.
2.1.8.1. SANATORIOS DE LA CAPITAL
Cantidad: la prestadora de servicios garantizará durante la vigencia del contrato, 3 (tres) centros convencionales de Categoría 2. 3 (TRES) centros de Alta Complejidad (Categoría 3) según certificación de categorización de la Superintendencia de Salud, que cuenten al menos con dos terapia intensiva de adultos separada de la terapia intensiva de niños, Centro de Diagnóstico interno con atención las 24 horas que incluyan servicios de rayos, ecografías, a libre elección de los usuarios.
Los centros convencionales, deberán reunir los siguientes requisitos mínimos:
Los Centros de Alta Complejidad (Nivel 3), deberán reunir los siguientes requisitos mínimos:
Estudios, tratamientos y urgencias reconocidos por su grado de
Especialización, idoneidad y capacidad. Propios o tercerizados.
2.1.8.2. SANATORIOS DE GRAN ASUNCIÓN E INTERIOR
Cantidad: LA PRESTADORA DE SERVICIOS garantiza como mínimo los siguientes centros:
Características: Los centros deberán reunir los siguientes requisitos como mínimo:
2.1.9. La prestadora de servicios en caso que no hubiese habitación libre en ninguno de los Sanatorios ofrecidos o no estuvieran en condiciones de atender adecuadamente a l caso en particular debera garantizar la internación en otro Centro Asistencia
2.1.10. Si el beneficiario por la naturaleza de su enfermedad, es trasladado a la Unidad de Cuidados intensivos adultos y/o pediátricos, o ingresa directamente a una de ellas, los gastos que demanden la utilización de una habitación para los familiares o acompañantes, correrán íntegramente por cuenta del beneficiario. Cada beneficiario tiene derecho a la cobertura hasta el alta del paciente dispuesto por el médico tratante, en concepto de pensión sanatorial, derechos operatorios, honorarios médicos y estudios auxiliares.
2.1.11. No existe limitación respecto a la cantidad de veces que pueda internarse, sean para casos convencionales o de alta complejidad; así mismo, no se requerirán, pagos adelantados en internaciones por intervenciones aranceladas y/o ante excesos sobre coberturas contempladas en el contrato antes del alta del paciente.
2.1.12. Todas las internaciones podrán ser auditadas desde el punto de vista médico, legal y administrativo en casos necesarios y a cargo de la Auditoría Médica de la División Bienestar Social, dependiente del Departamento de Desarrollo Humano y Gestión de Talentos de la prestadora.
2.1.13. Si un beneficiario se encuentra en una situación que signifique compromiso inmediato y severo de sus signos vitales, podrá buscar auxilio en cualquier otro Centro Médico más cercano. Estos casos comprenden los derivados de accidentes de tránsito, primeros auxilios, partos y otros imprevistos. Ocurrido el episodio se comunicará dentro de las primeras 48 (cuarenta y ocho) horas, salvo excepciones, para que la prestadora de servicios se haga cargo del paciente, indicando su traslado o continuidad en dicho centro. Incluye el servicio de ambulancia.
2.1.14. La utilización de los equipos empleados en las especialidades médicas del presente Contrato, tendrán cobertura total, por lo que no podrá requerirse ningún cobro en concepto de derechos o aranceles.
2.2 UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (ADULTOS, NIÑOS Y NEO NATAL): Con cobertura del 100%.
2.2.1 Tiempo de internación: Hasta diez (10) días por episodio y por beneficiario.
2.2.2 Servicios cubiertos: los honorarios profesionales, alimentación vía oral del paciente, oxígeno terapia, equipos propios de la Unidad de Terapia Intensiva, cuidado de enfermería y todos los medios auxiliares de diagnóstico, incluidos Servicios Laboratoriales y Radiológicos.
2.2.3 A partir del día 11, la cobertura será del 50% (cincuenta por ciento) a cargo del beneficiario y el 50% (cincuenta por ciento) restante a cargo de la prestadora de servicios y hasta un total de 30 (treinta) días, en todo concepto (pensión sanatorial, uso de equipos de la unidad, honorarios médicos y estudios auxiliares necesarios) y será bajo control de Auditoría.
2.2.4 En ningún caso se requerirá garantía o aval alguno, ya sea personal o en efectivo al beneficiario, cuando el servicio corresponde a internación de Terapia Intensiva y sea realizado en los centros designados por la prestadora de servicios, antes de agotar las coberturas establecidas.
2.2.5. En caso de exceder las coberturas medicas establecidas en el contrato, que generen deudas a los titulares, la Prestadora deberá informar al beneficiario de su estado de cuentas y podrá tomar los recaudos correspondientes con el titular y/o familiar para el cobro respectivo. En ningún caso el Ministerio de la Mujer podrá ser garante de las deudas contraídas por el titular.
2.3 MEDICAMENTOS Y/O MATERIALES DESCARTABLES:
2.3.1 Cualquiera sea la naturaleza de los mismos y cualquier principio activo utilizable en problemas de salud sin excepción, e inmunoterapia se otorgará la cobertura por valor de G. 10.000.000 (Guaraníes diez millones) en las internaciones ya sean clínicas, quirúrgicas, parto y/o cesárea (para la madre y por cada hijo/s recién nacidos); de terapia intensiva e intervenciones quirúrgicas que no requieran internación, para el beneficiario titular y sus dependientes. Para procedimientos ambulatorios en consultorios, la cobertura de medicamentos y descartables será hasta dos millones de guaraníes (Gs. 2.000.000). Para procedimientos ambulatorios, realizados en sanatorios y centros adheridos, la cobertura de medicamentos y descartables será hasta dos millones de guaraníes (Gs. 2.000.000). Para los casos de Alta Complejidad (Cardiocirugía, Vascular Periférica, Hemodinamia Intervencionista y Neurocirugía) la cobertura de medicamentos y materiales descartables se regirá por el Anexo de Alta Complejidad correspondiente al ítem 9 de acuerdo al diagnóstico que la origina, de cobertura inmediata desde el inicio del evento que lo originó y hasta el alta del paciente. La cobertura de alta complejidad se relaciona con eventos y procedimientos quirúrgicos, por lo tanto, la cobertura se inicia una vez que el paciente ingresa a UTI, sala de procedimientos hemodinámicos y quirófanos. Debe entenderse que la cobertura de medicamentos y descartables son para cada una de las internaciones, independientes del diagnóstico que las origina.
2.3.2 Para episodios de Alta complejidad clínicos y quirúrgicos que no están contemplados en el Anexo de Alta Complejidad, la cobertura de medicamentos y/o materiales descartables será hasta Gs. 10.000.000.- (Guaraníes diez millones), por evento.
Estos son:
a) Cirugías del cráneo no incluidas en el anexo de Alta Complejidad.
b) Cirugías de cuello: laringectomías parciales.
c) Cirugías de tórax: tumores del mediastino en general, resecciones pulmonares parciales o totales, esofagectomías en cualquiera de sus técnicas, cirugías cardiacas que no se encuentran incluidas en el anexo de Alta Complejidad.
d) Cirugías de Abdomen: Gastrectomía total ampliada, resecciones segmentarias del hígado, resecciones masivas de intestino delgado, resecciones totales de colon, duodeno pancreatectomía, suprarenalectomía, extirpación de feocromocitoma, prostectomía total y parcial.
e) Cirugías Vasculares: Intervenciones sobre arterias y grandes venas abdominales o de miembros no contempladas en el anexo de Alta Complejidad.
f) Cirugía ginecológica: Operación de Werthein.
g) Condiciones patológicas previas a la internación (si se interna en UTI): Pacientes críticos con arritmias complejas, Infarto de miocardio en evolución, Insuficiencia renal aguda, Insuficiencia renal crónica descompensada, inanición y/o caquexia, Insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crónica descompensada, Insuficiencia cardíaca descompensada, Edema agudo de pulmón, trastornos endocrinos y/o metabólicos severos, deshidratación grave, paro cardíaco, respiratorio o combinados, shock de cualquier tipo, sepsis, meningitis, meningoencefalitis de cualquier etiología, coma, accidentes anestésicos, accidentes físico funcionales, accidentes cerebro vasculares hemorrágicos e isquémico, pancreatitis, aplasia medular y plaquetopenia.
h) Otras situaciones patológicas serán consideradas por ambas auditorías médicas para otorgar esta cobertura, las cuales deberán ser resueltas en un plazo no mayor de 48 horas.
i) Drogas Oncológicas: En internación, en consultorios privados, en procedimientos ambulatorios, en sanatorios y centros adheridos hasta Gs. 4.000.000 (Guaraníes cuatro millones) de cobertura, por beneficiario, por año de contrato.
2.3.3 Los precios de los medicamentos facturados no podrán ser superiores a lo ofertado en las farmacias de plaza o comercio del ramo, para la venta al público, los cuales serán considerados para las auditorías médicas en el control de las facturaciones emitidas por las Prestadoras.
2.3.4 En caso de que el paciente cuente con seguro del INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL, la PRESTADORA podrá autorizar el ingreso de medicamentos mediante el convenio respectivo.
2.4 COBERTURA EN CIRUGÍA ODONTOLÓGICA
Se contemplará en los casos que sean necesarios, la utilización de sala de operación e internación en las cirugías odontológicas, incluido anestesista u otros servicios que sean requeridos por el Profesional Odontólogo.
2.5 USO DE EQUIPOS
Durante la internación siendo propios de los sanatorios habilitados, cobertura total, considerándose los siguientes:
Cualquier otro equipo de uso médico tendrá la cobertura total estipulada en este contrato.
2.6 SERVICIO DE URGENCIA
2.6.1 Estarán servicios de urgencia la cobertura será de un 100% integrados por guardias de urgencia en los servicios asistenciales indicados por la prestadora de servicios y compuestos de médicos clínicos, cirujanos, obstetras y pediatras, las 24 horas y todos los días, aun domingos y feriados, para adultos y niños.
2.6.2 En servicios de Guardia, la cobertura será de 100%, que incluye aplicación de inyectables, vacunaciones, nebulizaciones, servicios de enfermería, toma de presión arterial, medicamentos y descartables (cualquiera sea la naturaleza de los mismos), procedimientos y otros servicios necesarios, tanto para casos de accidentes, como para cualquier requerimiento de atención. No comprende medicamentos de receta a ser utilizados con posterioridad al episodio que motivo la atención del servicio, proveído por la prestadora de servicios. La prestadora de servicios no podrá requerir pago alguno por medicamentos antibióticos utilizados en el servicio de urgencias. La cobertura de urgencia es independiente a la cobertura de internación.
2.6.3 La prestadora de servicios proveerá atención médico-quirúrgica derivada de cualquier clase de accidentes hasta el alta del paciente. En caso de accidentes colectivos, la atención e internación será hasta el alta del paciente. Se considerará accidente colectivo, cuando resultaren más de cinco (5) beneficiarios accidentados en un solo acontecimiento.
2.6.4 Para procedimientos post quirúrgicos (curaciones, extracción de puntos (suturas), control, con 100% de cobertura en los Centros habilitados.
2.6.5 Para procedimientos convencionales periódicos de enfermería como: toma de presión arterial, nebulizaciones, aplicación periódica de inyectables y otros servicios de enfermería con cobertura del 100%.
3. ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO:
3.1 CONDICIONES GENERALES:
3.1.1 Todos los estudios deberán ser solicitados por un profesional médico.
3.1.2 Las órdenes de estudios de diagnóstico y tratamiento deberán contar con los requisitos abajo señalados:
3.1.3 Las visaciones de las órdenes de estudios de diagnóstico son obligatorias, las cuales se deberán efectuar en la oficina de la prestadora de servicios, por correo o vía fax. Las visaciones deberán ser retornadas al usuario en horarios de oficina, en un plazo no mayor de 24 hs. posteriores a la remisión del pedido de visación, especificándose el lugar en donde se realizará el estudio, salvo aquellas que no requieran de visación previa.
3.1.4 Las órdenes de solicitud de estudios auxiliares de diagnóstico tendrán una validez de 30 (Treinta) días a partir de la fecha de expedición por parte del médico tratante; en caso de no contar con fecha de expedición la misma correrá a partir de la fecha de visación.
3.1.5 No se visaran órdenes que contengan estudios agregados a la indicación del médico.
3.1.6 El uso de sala de procedimientos, para la realización de estudios de diagnóstico, tendrá una cobertura del 100%. Incluye uso del equipo necesario, medicamentos, materiales descartables, materiales de contrastes, materiales radiactivos propio de la especialidad, honorarios del anestesista, etc.
3.1.7 Los recargos por traslados de equipos a sanatorios o domicilios serán por cuenta de la prestadora de servicios.
3.1.8 Los procedimientos de estudios de diagnósticos: quedan comprendidos en aquellos que deriven de las especialidades y se realicen dentro del territorio nacional, con 100 % de cobertura en todo concepto.
3.2 MEDICINA POR IMÁGENES
La especialidad comprende todos los métodos auxiliares de diagnóstico, que se efectúan mediante el registro impreso, fotográfico de imágenes y de imágenes digitales realizadas en consultorios o centros especializados, con cobertura de gastos en forma integral en concepto de: uso de equipos, honorarios profesionales, medicamentos, materiales descartables, anestesia, sustancias de contraste (incluidos los pacientes alérgicos), sustancias radiactivas de la especialidad a cargo de la prestadora de servicios.
La presente lista es taxativa.
3.2.1 Exámenes radiológicos simples o contrastados, invasivos y/o convencionales: cobertura total.
3.2.2 Estos estudios deberán realizarse en los institutos especializados que forman parte de la agenda de Prestadores habilitados por la prestadora de servicios y a opción del beneficiario.
3.2.3 Estudios con 100% de cobertura: Incluyen medicamentos, materiales descartables, materiales radiactivos propios de la especialidad, sustancias de contraste, honorarios médicos y del anestesista.
3.2.4 Estudios y procedimientos terapéuticos de videoendoscopia incluyendo: Honorarios Profesionales del especialista, anestesista y ayudante, medicamentos y materiales descartables, uso de equipo, uso de sala de procedimientos e internación en caso necesario, se realizarán en centros designados por la Prestadora de servicios.
SERVICIOS:
Para la prestación de estudios de diagnósticos laboratoriales, la Prestadora deberá garantizar los centros laboratoriales de los sanatorios ofertados y 4 (cuatro) centros laboratoriales tercerizados reconocidos por su solvencia y calidad técnica, para garantizar los requerimientos del Anexo Técnico.
Serán considerados requisitos tales como:
4.1 Los estudios laboratoriales requieren autorización previa del Dpto. Médico de LA PRESTADORA DE SERVICIOS.
4.2 En internación con cobertura del 100% sin tope.
4.3 Estudios Laboratoriales para pacientes ambulatorios e internados, con cobertura total sin límites, por beneficiario por año de contrato.
La presente lista es taxativa.
4.4 OTRAS CONSIDERACIONES
4.4.1 Si el paciente se encuentra imposibilitado de acudir al laboratorio, las muestras para dichas determinaciones serán retiradas del domicilio y realizadas por los laboratorios contratados por la prestadora de servicios, debiéndose solicitar el mismo vía telefónica, siendo dicho servicio a cargo de la prestadora de servicios.
4.4.2 Tendrán cobertura del 100%: Electrocardiograma de reposo y de esfuerzo (ergometría), Holter (todos los tipos), electroencefalograma, audiometrías, exámenes y ejercicios ortópticos y pleópticos, electromiografía y Polisomnografía.
5 SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
5.1 SERVICIOS PREHOSPITALARIOS - VISITAS DOMICILIARIAS PARA ADULTOS Y NIÑOS A CARGO DE CLINICOS Y PEDIATRAS con cobertura total. Para la utilización de este servicio se deberá coordinar con la Prestadora las visitas domiciliarias programadas. En casos de urgencias, se deberá solicitar en todos los casos el servicio de ambulancias.
5.2 La prestadora de servicios brindará el Servicio de Ambulancia a través 2 (dos) empresas de reconocida capacidad y solvencia para el traslado dispuesto por el médico tratante o visitador, dentro de la Capital y municipios colindantes. Las empresas deberán contar con las siguientes flotas de unidades móviles con:
5.3 Dicha cobertura comprende:
5.3.1 Atención de urgencia y/o emergencias
5.3.2 Traslados al Sanatorio derivados de la urgencia y/o emergencia
5.3.3 Traslado del Sanatorio al domicilio del paciente, según indicación médica
5.3.4 Electrocardiograma a domicilio
5.3.5 Medicamentos y descartables utilizados en la urgencia y/o emergencia.
5.3.6 Consultas médicas a domicilio.
5.4 La atención domiciliaria se efectuará contra presentación por parte del Beneficiario de su tarjeta de identificación.
5.5 Dichos servicios serán sin cargo para los beneficiarios, las 24 horas, incluyendo domingos y feriados.
6. MATERNIDAD
6.1 Se establece la cobertura de maternidad en el parto vaginal y la cesárea para; a) la titular; b) Esposa del titula/ concubina del titular
6.1.1 Honorarios médicos y que pertenezcan al staff de la prestadora de servicios.
6.1.2 Internación.
6.1.3 Nursery
6.1.4 Derechos operatorios
6.1.5 Incubadora, Luminoterapia (hasta el tope de internación en Terapia Intensiva)
6.1.6 Medicamentos y Descartables hasta el monto estipulado (Gs. 4.000.000) en el punto 2.3.1
6.1.7 Estudios laboratoriales y obstétricos: según lo estipulado en los puntos correspondientes al listado.
6.2 Se establece dentro del ítem de cobertura de maternidad los siguientes eventos:
Control de embarazo, aborto espontáneo, legrado, parto normal, cesárea, embarazo ectópico, mola, internaciones clínicas ligadas al curso de un embarazo (Ej. eclampsia, diabetes gestacional, hiperémesis gravídica).
6.3 Tendrán cobertura de acuerdo a las condiciones de este Anexo Técnico, aquellos niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación. Entiéndase por cobertura a aquellos gastos relacionados al diagnóstico y tratamiento de la prematurez: internaciones clínicas y/o quirúrgicas, luminoterapia, alimentación parenteral y otros servicios médicos.
6.4 En el capítulo maternidad: Los funcionarios con hijas adherentes mayores de 24 años tendrán cobertura total en el plan maternidad.
Cualquier otra beneficiaria (Adherente) tendrá cobertura en los siguientes ítems: consulta prenatal, estudios laboratoriales, estudios de imágenes, internación, nursery, derechos operatorios, incubadora y lumino terapia. Los honorarios profesionales, los medicamentos y descartables en el momento del parto, quedan a cargo del beneficiario.
7. CENTROS ASISTENCIALES EN EL INTERIOR
Coberturas para consultas e internaciones, estudios laboratoriales y radiológicos en las mismas condiciones del contrato, de vigencia inmediata con la presentación de la Cédula de Identidad y el Carnet que los habilita como asegurados de la Prestadora Contratada por el Ministerio de la Mujer, no requiriéndose ningún otro trámite administrativo para la atención de los usuarios, en las siguientes ciudades mencionadas en el punto 2.1.8.2.
ANEXO TECNICO DE ALTA COMPLEJIDAD - COBERTURA TOTAL
8. Servicio de alta complejidad Condiciones Generales de prestación y beneficios.
8.1 Estas especificaciones técnicas contempla las condiciones generales que rigen la prestación de los servicios médicos bajo el sistema de Medicina Pre-Paga de la prestadora de servicios.
8.2 De las coberturas médicas
MEDICINA DE ALTA COMPLEJIDAD Cobertura del 80%, (para la determinación de porcentajes se tendrá en cuenta los valores de mercado), en concepto de honorarios profesionales, derechos operatorios y otros costos inherentes al tratamiento del paciente, en caso de internaciones y cirugías.
8.2.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS, COBERTURA TOTAL
Solo se cubrirán honorarios de los profesionales habilitados en la Agenda de Profesionales en Convenio, en las siguientes especialidades:
8.2.1.1 Cardiocirugía
8.2.1.1.1 Colocación de Marcapasos y reemplazo del mismo.
8.2.1.1.2 Colocación de otros dispositivos intracardiacos (antitaquicardia, resincronizadores, etc.) y reemplazo de los mismos.
8.2.1.1.3 Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea
8.2.1.1.4 Reemplazo y/o reparación válvula aórtica
8.2.1.1.5 Reemplazo y/o reparación válvula mitral
8.2.1.1.6 Disección o aneurisma del cayado aórtico
8.2.1.1.7 Cirugía cardiaca sin circulación extracorpórea
8.2.1.1.8 Revascularización miocárdica
8.2.1.1.9 Drenaje pericárdico
8.2.1.1.10 Pericardiocentesis
8.2.1.1.11 Pericardiectomía
8.2.1.1.12 Toilette mediastinal y esternal por infección
8.2.1.2 Neurocirugía:
8.2.1.2.1 Abscesos cerebros espinales:
8.2.1.2.1.1 Evacuación de colección epidural o subdural de médula y/o meninges
8.2.1.2.1.2 Evacuación de colecciones subdurales y epidurales
8.2.1.2.1.3 Evacuación de hemorragias intracerebrales y ventriculares.
8.2.1.2.1.4 Extirpación de lesiones intracerebrales: abscesos, en las siguientes localizaciones: región celar, fosa posterior, región de la pineal y tercer ventrículo.
8.2.1.2.1.5 Extirpación de lesiones intracerebrales: abscesos, en el resto de los hemisferios y ventrículos
8.2.1.2.1.6 Craneotomía
8.2.1.2.1.7 Lobectomía
8.2.1.2.2 Aneurismas:
8.2.1.2.2.1 Clipado de los aneurismas de circulación anterior
8.2.1.2.2.2 Aneurismas de la circulación posterior
8.2.1.2.3 Extracción de proyectil
8.2.1.2.4 Hematoma subdural agudo:
8.2.1.2.4.1 Evacuación de colecciones subdurales
8.2.1.2.5 Hemorragia cerebral:
8.2.1.2.5.1 Extirpación de lesiones intracerebrales: hematomas, en las siguientes localizaciones: región celar, fosa posterior, región de la pineal y tercer ventrículo
8.2.1.2.5.2 Extirpación de lesiones intracerebrales: hematomas, en el resto de los hemisferios y ventrículos
8.2.1.2.6 Hernia de Disco Cervical:
8.2.1.2.6.1 Hernia de Disco Cervical 1 nivel
8.2.1.2.6.2 Hernia de Disco Cervical 2 o más niveles
8.2.1.2.7 Hernia de Disco Lumbar:
8.2.1.2.7.1 Hernia de Disco Lumbar 1 nivel
8.2.1.2.7.2 Hernia de Disco Lumbar 2 o más niveles
8.2.1.2.7.3 Estenosis y estrechez del canal vertebral de uno o más niveles, cervical, dorsal y lumbar.
8.2.1.2.8 Malformaciones arteriovenosas:
8.2.1.2.8.1 Resección de las malformaciones venosas o arterio-venosas del cerebro
8.2.1.2.8.2 Resección transesfenoidal de lesiones
8.2.1.2.8.3 Malformación arteriovenosa medular
8.2.1.2.8.4 Extirpación de tumores, malformación vascular u otras lesiones orbitarias
8.2.1.2.9 Malformaciones del sistema nervioso central
8.2.1.2.9.1 Encefalomeningocele
8.2.1.2.9.2 Reparación de fistulas de Líquido Céfalo Raquídeo (L.C.R.)
8.2.1.2.9.3 Tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia con válvula de derivación ventrículo peritoneal
8.2.1.2.10 Microcirugía de tumores cerebrales:
8.2.1.2.10.1 Extirpación de lesión tumoral craneana
8.2.1.2.10.2 Extirpación de lesión tumoral intracraneana (región celar, fosa posterior, región de la pineal y tercer ventrículo).
8.2.1.3 Cirugía Vascular Periférica:
8.2.1.3.1 Acceso hemodiálisis:
8.2.1.3.1.1 Colocación de shunt permanente o temporal
8.2.1.3.2 Cirugía arterial:
8.2.1.3.2.1 Aneurismas de la aorta torácica
8.2.1.3.2.2 Aneurismas de la aorta Infrarrenal
8.2.1.3.2.3 Aneurismas de las arterial viscerales (esplénica, hepática o renal)
8.2.1.3.2.4 Aneurismas de la carótida, subclavia, axilar o poplítea
8.2.1.3.2.5 Aneurismas de otros tipos y falsos aneurismas (Tto. Quirúrgico)
8.2.1.3.2.6 Endarterectomía carotidea, cualquier técnica
8.2.1.3.2.7 Ligadura de carótida o ramas interna o externa
8.2.1.3.2.8 Puentes transcervicales
8.2.1.3.2.9 Revascularización de troncos supraaórticos a partir de la aorta
8.2.1.3.2.10 Revascularización arterial del miembro superior
8.2.1.3.2.11 Tumor carotideo. Tratamiento quirúrgico
8.2.1.3.2.12 Revascularización visceral:
8.2.1.3.2.12.1 Hipogástrica
8.2.1.3.2.12.2 Mesentérica superior
8.2.1.3.2.12.3 Renal unilateral
8.2.1.3.2.12.4 Tronco celiaco
8.2.1.3.2.13 Revascularización (Bypass) de miembros inferiores:
8.2.1.3.2.13.1 Angioplastia con balón, intraluminal percutáneo
8.2.1.3.2.13.2 Profundoplastía
8.2.1.3.2.13.3 Endarterectomíaaorto iliaca
8.2.1.3.2.13.4 Puente aortofemoraluni o bifemoral
8.2.1.3.2.13.5 Puente aorto iliaco unilateral
8.2.1.3.2.13.6 Puente axilo-femoral uni o bifemoral
8.2.1.3.2.13.7 Puente femoro femoral
8.2.1.3.2.13.8 Puente femoro poplíteo protésico con toma de injertovenoso
8.2.1.3.2.13.9 Puente femorodistal
8.2.1.3.3 Cirugía de los Linfáticos:
8.2.1.3.3.1 Anastomosis linfovenosas
8.2.1.3.3.2 Linfangioplastía
8.2.1.3.3.3 Linfoedema resección parcial o total
8.2.1.3.4 Cirugía de Fístulas arteriovenosas adquiridas traumáticas:
8.2.1.3.4.1 Fístula aorto-cava
8.2.1.3.4.2 Fístula reno-cava
8.2.1.3.4.3 Fístula ilio-iliaca
8.2.1.3.4.4 Fístula arterio-venosa intratoracica grandes vasos
8.2.1.3.4.5 Fístula arterio-venosa cervico-cefalicaextracraneana
8.2.1.3.4.6 Fístula arterio-venosa de los miembros
8.2.1.3.5 Cirugía venosa:
8.2.1.3.5.1 Trombectomía venosa
8.2.1.3.5.2 Hipertensión portal: derivación portocava, mesocava, esplenorenal
8.2.1.3.5.3 Interrupción de vena cava inferior con clips o ligadura.
8.2.1.4 Hemodinamia Intervencionista:
8.2.1.4.1 Angioplastias con o sin Stent (simple y complejas)
8.2.1.4.2 Cateterismo
8.2.1.4.3 Ablación de arritmias auriculares y ventriculares
8.2.1.4.4 Electrofisiología y biopsias endomiocárdicas
8.2.2 Las coberturas para los episodios antes detallados, son exclusivamente y sin excepción para todos los casos operados en Centros designados por la prestadora de servicios y por profesionales habilitados en anexo. La hemodinamia intervencionista será realizada en el centro designado por la prestadora de servicios. La cobertura de honorarios contempla los siguientes profesionales:
8.2.3 Toda cirugía programada deberá ser visada previamente en la oficina de la prestadora de servicios. Las coberturas deberán ser autorizadas por el Departamento de Auditoría Médica quien podrá requerir al paciente la documentación clínica necesaria (estudios diagnósticos e informes médicos) que respalde el procedimiento. La prestadora de servicios deberá autorizar estas intervenciones en un plazo no mayor a 48 hs.
8.2.4 En aquellos casos de extrema urgencia, los beneficiarios podrán concurrir al centro asistencial más cercano, debiendo comunicarse en forma inmediata o en la brevedad posible con la prestadora de servicios, con el fin de disponer su traslado al lugar designado para estas intervenciones.
8.2.5 El traslado en ambulancia desde el interior del país para los casos considerados de emergencia y/o urgencia, será a cargo de la prestadora de servicios, para el titular y los beneficiarios del Contrato. La comunicación deberá ser realizada por el médico a cargo del paciente directamente a la Administración de la prestadora de servicios.
8.2.6 Para pacientes en estado de descerebración (Glasgow 4 o menos) internados en Terapia Intensiva o en sala común y cuyo diagnóstico sea irreversible, se aplicará al protocolo de muerte cerebral del paciente, lo que pondrá fin a la cobertura por parte de la prestadora de servicios, quedando a cargo de sus familiares el traslado del mismo, o asumir los gastos que represente mantenerlo en el Sanatorio.
8.2.7 Para las cirugías cardiacas a corazón abierto (By Pass y Recambio Valvular) que se realicen en Sanatorios que no sean designados por la prestadora de servicios, se le reconocerá hasta la suma de G. 10.000.000. (Guaraníes Diez millones), por todo concepto. La suma se abonará al Sanatorio elegido, debiendo ser de cuenta y responsabilidad del Beneficiario los demás gastos que originare la cirugía.
8.3 De las internaciones de ALTA COMPLEJIDAD-COBERTURA TOTAL
MEDICINA DE ALTA COMPLEJIDAD: Se solicita una cobertura de hasta el 80%, (para la determinación de porcentajes se tendrá en cuenta los valores de mercado), en concepto de honorarios profesionales, derechos operatorios y otros costos inherentes al tratamiento del paciente, en caso de internaciones y cirugías; la habitación del paciente deberá tener cobertura total. La cobertura de medicamentos y materiales descartables será de hasta Gs 15.000.000 por evento. Prótesis de cualquier tipo, así como el marcapasos que deberá utilizar el paciente y los equipos e instrumentales específicos, quedaran a cargo del asegurado. Los exámenes laboratoriales y radiológicos estarán cubiertos de acuerdo a lo establecido en los ítems correspondientes (II y III). Serán considerados eventos de alta complejidad los siguientes: i. Quemaduras que superen el 30% de la superficie corporal ii. Cirugías cardiovasculares adquiridas; iii. Cirugía Neurológica S.N.C. (cerebro), cirugía de cráneo y columna. No incluye procedimientos percutáneos ni cirugías estereotáxicas. iv. Cateterismo Cardiaco y angioplastias coronarias; v. Colocación de marcapasos; vi. Litotripsia ultrasónica;
Cirugía Vascular periférica adquirida: Cirugía arterial • Aneurismas de la aorta torácica • Tumor carotideo, tratamiento quirúrgico • Aneurismas de la aorta infra renal • Aneurismas de la carótida, subclavia, axilar o poplítea • Revascularización de troncos a partir de la aorta • Aneurismas de otros tipos y falsos aneurismas (tratamientos quirúrgicos) • Ligadura de carótida o ramas interna o externa • Puentes transcervicales • Endarterectomia carótida, cualquier técnica • Revascularización arterial del miembro superior • Revascularización (bypass) de miembros inferiores: • Angioplastia con balón, intraluminal percutáneo • Endartectomia aorto iliaca • Puente aortofemoral uni o bifemoral • Puente femoro femoral • Profundoplastia • Puente femoro poplieteo protésico con toma de injerto venoso • Puente femodis • Puente aorto iliaco unilateral • Puente axilo-femoral uni o bifemoraltal
Revascularización visceral: • Hipogástrica • Renal unilateral
• Tronco celiaco • Mesentérica superior • Aneurismas de las arterias viscerales (esplénica, hepática o renal)
Cirugía venosa: • Trombectomia venosa • Hipertensión portal: derivación portocava, mentocava, esplenorenal • Interrupción de vena inferior con clips o ligadura
Cirugía de Fistulas arteriovenosas adquiridas traumáticas: • Fistulas aorto-cava • Fistulas arterio-venosa intratoracica grandes vasos • Fistulas arterio-venosa cervico cefálica extra craneana • Fistulas arterio-venosa de los miembros • Fistula reno-cava • Fistula ilio-iliaca
8.3.1 Las órdenes de internación programadas emitidas por el médico tratante, deberán ser presentadas previamente en las oficinas de la prestadora de servicios, para su Cobertura.
8.3.2 Las internaciones se realizarán en habitaciones individuales, convencionales, que cuentan con: teléfono, aire acondicionado, música funcional, TV. color con sistema de cable, cama para el acompañante y baño privado. Incluye además, la dieta convencional del paciente, servicio de enfermería y médicos de guardia del sanatorio.
8.3.3 Internación en sala normal (sin límites) y en la Unidad de Terapia Intensiva conforme a lo estipulado en los puntos: 2.1.7.1 y 2.2.1. (Hasta 10 días por episodio, por año y por beneficiario), respectivamente.
8.3.4 Derecho Operatorio
8.3.5 Medicamentos y Materiales Descartables hasta el alta del Paciente.
8.3.6 Si el Beneficiario requiere por su condición, internación en la Unidad de Terapia Intensiva adultos o pediátrica, la cobertura incluye la unidad cama y sus correspondientes equipos.
8.3.7 Son parte de la cobertura sanatorial de alta complejidad los siguientes materiales:
8.3.7.1 Marcapasos transvenosos según indicación del facultativo
8.3.7.2 Sonda de Balón de Contrapulsacionintra- aórtica.
8.3.7.3 Stent medicado y no medicado según indicación del facultativo
8.3.7.4 Prótesis valvulares y vasculares (biológicas y mecánicas)
8.3.7.5 Oxigenador de membrana
8.3.7.6 Clips vasculares
8.3.7.7 Válvula de Derivación Ventrículo Peritoneal (Neurocirugía)
8.3.7.8 Oxigenoterapia
8.3.7.9 Catéter de Pic.
8.4 Otros aspectos
8.4.1 Los beneficios y la cobertura de este Contrato son exclusivamente y sin excepción para todos los casos y serán realizados en los Centros habilitados, previa autorización del Departamento Médico de la prestadora de servicios y practicados por los profesionales e instituciones habilitadas para este efecto por la prestadora de servicios, en listado adjunto.
8.4.2 En caso de que por cualquier motivo alguno de los profesionales médicos integrantes de la lista de prestadores habilitados, manifestara su imposibilidad de atender a los beneficiarios del Contrato, la prestadora de servicios, se compromete a reemplazarlo en el listado por otro profesional de la misma especialidad y de igual prestigio curricular a cargo de dicha prestadora de servicios.
8.4.3 Queda bien entendido que el Profesional Médico o las Instituciones Prestadoras asumen toda la responsabilidad médico-legal inherente a la prestación de servicios médicos, no asumiendo la prestadora de servicios, responsabilidad alguna por negligencia, imprudencia o impericia médica por parte del médico o de sus asistentes o de los profesionales de las Instituciones Prestadoras en su atención a los pacientes beneficiarios de este Plan, internados como de los ambulatorios.
8.4.4 La cobertura de Alta Complejidad se otorgará de acuerdo a los diagnósticos establecidos, desde el inicio del evento de la patología causante y hasta el alta del paciente. Si dentro de un mismo evento el diagnóstico inicial no implica la cobertura de alta complejidad, pero con la evolución de la patología desemboca en cualquiera de los diagnósticos establecidos en el Anexo de Alta Complejidad previsto en este Contrato, se otorgará la cobertura total desde el inicio de la internación hasta el alta del paciente.
9. COBERTURA COVID 19
Análisis Laboratoriales en Laboratorio que indique la Prestadora.:
IMÁGENES: En el Centro de Diagnóstico que indique la Prestadora
10. SERVICIOS SIN COBERTURA:
10.1 Intento de autoeliminación y sus secuelas ya sean físicas o mentales.
10.2 Cirugía con fines estéticos
10.3 Tratamiento médico quirúrgico con fines de reproducción y sus productos
10.4 Enfermos mentales en fase crónica
10.5 Alcohólicos en fase crónica.
10.6 Medicamentos de receta general y gafas, prótesis, órtesis, aparatos ortopédicos y materiales de osteosíntesis.
10.7 Hemodiálisis en los casos crónicos.
10.8 Formolización.
10.9 Acupuntura, homeopatía y quiropraxia.
10.10 Lipoaspiración
10.11 Diagnóstico neurofisiológico de la impotencia sexual masculina y técnica de fertilización asistida (tratamientos médicos y/o quirúrgicos de fertilización).
10.12 Lesiones causadas por investigaciones en etapas experimentales, no reconocidas por Instituciones Oficiales o Científicas.
10.13 Trasplante de órganos.
10.14 Lesiones provocadas bajo la acción de drogas, estupefacientes o alcohol.
10.15 Todo hecho ocurrido en trasgresión de las leyes de tránsito vigentes, demostrado por sentencia de las autoridades competentes.
10.16 Cualquier condición o tratamiento relacionado con el virus HIV positivo, o del tratamiento del SIDA o del síndrome completo relativo al SIDA.
10.17 Alcoholismo, intoxicaciones debido al abuso del alcohol, abuso o adicción a drogas, o toxicomanía, o a consecuencia de lesiones sufridas por accidente ocasionados por encontrarse bajo el influjo del alcohol y/o drogas.
10.18 Tratamiento de lesiones corporales que el/los BENEFICIARIO/S se haya/n infligido intencionalmente a si mismo/s.
10.19 Guerra Internacional y Guerra Civil.
10.20 Acciones bélicas.
10.21 Fenómenos naturales.
10.22 Lluvia radiactiva.
10.23 Terrorismo.
10.24 Tratamiento efectuado por el/los BENEFICIARIO/S, su cónyuge legal, sus padres o hijo, o cualquier tratamiento realizado por ellos mismos, sin orden médica.
10.25 Gastos de medicina fuera del hospital, no autorizado.
10.26 Los honorarios profesionales por las prestaciones sin cobertura enunciadas precedentemente, tendrán vía negociación una cobertura mínima del 25 % con cargo a la Prestadora.
10.27 Epidemias/Pandemias
Este listado es normativo y no taxativo. Los estudios que no figuran en el mismo se cubren hasta la cantidad de dos al año por beneficiario, y únicamente en el lugar indicado por LA EMPRESA.
Aclaraciones Generales
La entrega de los bienes se realizará de acuerdo al plan de entrega y cronograma de cumplimiento, indicado en el presente apartado. Así mismo, de los documentos de embarque y otros que deberá suministrar el proveedor indicado a continuación:
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Ítem |
Descripción del bien |
Cantidad |
Unidad de medida |
Lugar de entrega de los bienes |
Fecha(s) final(es) de entrega de los bienes |
|
(Indicar el N°) |
(Indicar la descripción de los bienes) |
(Insertar la cantidad de bienes a proveer) |
(Indicar la unidad de medida de los bienes |
(Indicar el nombre del lugar) |
(Indicar la(s) fecha(s) de entrega requerida(s) |
|
|
|
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|
|
|
|
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO |
LUGAR DE ENTREGA |
VIGENCIA DEL SERVICIO |
Fecha(s) final(es) de entrega de los Servicios. |
|
Servicio Médico y Sanatorial |
En los lugares habilitados por la Contratista |
Desde el día siguiente de la suscripción del presente Contrato hasta el 31 de diciembre de 2023. |
Inmediata en todos los servicios, a partir de la firma del contrato. |
Para la presente contratación se pone a disposición los siguientes planos o diseños:
No aplica
El embalaje, la identificación y la documentación dentro y fuera de los paquetes serán como se indican a continuación:
No aplica
Las inspecciones y pruebas serán como se indica a continuación:
No aplica
El documento requerido para acreditar el cumplimiento contractual, será:
Planificación de indicadores de cumplimiento:
|
INDICADOR |
TIPO |
FECHA DE PRESENTACIÓN PREVISTA |
|
Listado de Titulares Asegurados presentados por el proveedor con el visto bueno de la Dirección de Gestión de Talento Humano |
Listado |
Dentro de los primeros 10 días hábiles de cada mes de servicio |
|
Acta de Cumplimiento Contractual |
Acta |
Dentro de los primeros 10 días hábiles de cada mes a partir del segundo mes.
|
De manera a establecer indicadores de cumplimiento, a través del sistema de seguimiento de contratos, la convocante deberá determinar el tipo de documento que acredite el efectivo cumplimiento de la ejecución del contrato, así como planificar la cantidad de indicadores que deberán ser presentados durante la ejecución. Por lo tanto, la convocante en este apartado y de acuerdo al tipo de contratación de que se trate, deberá indicar el documento a ser comunicado a través del módulo de Seguimiento de Contratos y la cantidad de los mismos.
La convocante adjudicará el contrato al oferente cuya oferta haya sido evaluada como la más baja y cumpla sustancialmente con los requisitos de las bases y condiciones, siempre y cuando la convocante determine que el oferente está calificado para ejecutar el contrato satisfactoriamente.
1. La adjudicación en los procesos de contratación en los cuales se aplique la modalidad de contrato abierto, se efectuará por las cantidades o montos máximos solicitados en el llamado, sin que ello implique obligación de la convocante de requerir la provisión de esa cantidad o monto durante de la vigencia del contrato, obligándose sí respecto de las cantidades o montos mínimos establecidos.
2. En caso de que la convocante no haya adquirido la cantidad o monto mínimo establecido, deberá consultar al proveedor si desea ampliarlo para el siguiente ejercicio fiscal, hasta cumplir el mínimo.
3. Al momento de adjudicar el contrato, la convocante se reserva el derecho a disminuir la cantidad de Bienes requeridos, por razones de disponibilidad presupuestaria u otras razones debidamente justificadas. Estas variaciones no podrán alterar los precios unitarios u otros términos y condiciones de la oferta y de los documentos de la licitación.
En aquellos llamados en los cuales se aplique la modalidad de contrato abierto, cuando la Convocante deba disminuir cantidades o montos a ser adjudicados, no podrá modificar el monto o las cantidades mínimas establecidas en las bases de la contratación.
La comunicación de la adjudicación a los oferentes será como sigue:
1. Dentro de los cinco (5) días corridos de haberse resuelto la adjudicación, la convocante comunicará a través del Sistema de Información de Contrataciones Públicas, copia del informe de evaluación y del acto administrativo de adjudicación, los cuales serán puestos a disposición pública en el referido sistema. Adicionalmente el sistema generará una notificación a los oferentes por los medios remotos de comunicación electrónica pertinentes, la cual será reglamentada por la DNCP.
2. En sustitución de la notificación a través del Sistema de Información de Contrataciones Públicas, las convocantes podrán dar a conocer la adjudicación por cédula de notificación a cada uno de los oferentes, acompañados de la copia íntegra del acto administrativo y del informe de evaluación. La no entrega del informe en ocasión de la notificación, suspende el plazo para formular protestas hasta tanto la convocante haga entrega de dicha copia al oferente solicitante.
3. En caso de la convocante opte por la notificación física a los oferentes participantes, deberá realizarse únicamente con el acuse de recibo y en el mismo con expresa mención de haber recibido el informe de evaluación y la resolución de adjudicación.
4. Las cancelaciones o declaraciones desiertas deberán ser notificadas a todos los oferentes, según el procedimiento indicado precedentemente.
5. Las notificaciones realizadas en virtud al contrato, deberán ser por escrito y dirigirse a la dirección indicada en el contrato.
Una vez notificado el resultado del proceso, el oferente tendrá la facultad de solicitar una audiencia a fin de que la convocante explique los fundamentos que motivan su decisión.
La solicitud de audiencia informativa no suspenderá ni interrumpirá el plazo para la interposición de protestas.
La misma deberá ser solicitada dentro de los dos (2) días hábiles siguientes en que el oferente haya tomado conocimiento de los términos del Informe de Evaluación de Ofertas.
La convocante deberá dar respuesta a dicha solicitud dentro de los dos (2) días hábiles de haberla recibido y realizar la audiencia en un plazo que no exceda de dos (2) días hábiles siguientes a la fecha de respuesta al oferente.
Luego de la notificación de adjudicación, el proveedor deberá presentar en el plazo establecido en las reglamentaciones vigentes, los documentos indicados en el presente apartado.
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2. Documentos. Consorcios |
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