BENEFICIARIOS: FUNCIONARIOS PERMANENTES, CONTRATADOS o COMISIONADOS QUE PRESTAN SERVICIOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE COOPERATIVISMO.

VIGENCIAS DE LAS COBERTURAS:

Las coberturas solicitadas son desde la suscripción del contrato hasta el 31 de diciembre 2026.

La modalidad establecida es la de Contrato Abierto por montos establecidos de la siguiente manera:

Monto Mínimo: Gs 2.500.000.000 y Monto Máximo: Gs 5.808.000.000.

 TITULARES

La cantidad aproximada de titulares es de (160), pudiendo sufrir variaciones durante la ejecución contractual

Grupo Familiar:

Titular Casado/a: su cónyuge (ya sea por matrimonio formal o por matrimonio de hecho), sus hijos/as solteros hasta el día en que cumplan 20 años. En cuanto a los hijos con capacidades diferentes (mentales y/o físicas) serán incorporados sin límites de edad y certificado de discapacidad otorgado por la SENADIS.

Titular Soltero/a sin hijos: serán tomados como miembro del grupo familiar a su padre y madre hasta que cumplan 71 años de edad.

Titular Soltero/a con hijos: sus hijos/as solteros hasta el día en que cumplan 20 años. En cuanto a los hijos con capacidades diferentes (mentales y/o físicas) serán incorporados sin límites de edad y certificado de discapacidad otorgado por la SENADIS.

Titular Viudo/a y/o Divorciado/a sin hijos: serán considerados como titulares solteros/as.

Titular Viudo/a y/o Divorciado/a con hijos: serán considerados como titulares solteros/as con hijos.

El recién nacido hijo/a del titular casado/a, soltero/a, viudo/a y/o divorciado, será considerado como parte del grupo familiar de forma automática y con todas las coberturas contempladas para el asegurado. Una vez que la prestadora toma conocimiento a través de la comunicación de la Institución y presentando todos los documentos del recién nacido como ser el certificado de nacimiento.

El Grupo Familiar de los Funcionario/a casados/as con otro Funcionarios/as de la institución (ya sea por matrimonio formal o por matrimonio de hecho) serán tomados en las mismas condiciones que la del titular soltero/a.

La opción de incluir beneficiarios dentro de su grupo familiar (titular casado/a, titular soltero/a y titular viudo/a y/o divorciado/a) será responsabilidad exclusiva de cada titular, la inclusión dentro de un plazo de hasta 90 días posterior a la firma del contrato.

BENEFICIARIOS ADHERENTES: 

La opción de incluir beneficiarios adherentes será responsabilidad exclusiva de cada Titular.

Adherentes: Cada beneficiario titular podrá solicitar la inclusión de beneficiarios adherentes con los mismos beneficios y cobertura que los demás beneficiarios, abonando una cuota mensual adicional por cada uno de ellos, conforme el siguiente detalle: 

• Hijos mayores solteros desde los 20 años a 30 años, mediante el pago de una prima hasta el 40% del precio adjudicado por cada titular.
• Padre y/o madre, hasta 71 años, mediante el pago de una prima del 50% del precio adjudicado para el titular. A partir de 72 años, 80% del precio adjudicado.

La opción de incluir beneficiarios adherentes será dentro de un plazo de 60 días posterior a la firma del contrato y bajo la responsabilidad exclusiva de cada titular por lo cual el mismo suscribirá un contrato con compromiso de pago e incorporación hasta el fenecimiento del contrato o en su caso hasta el día en que el titular del seguro sea desvinculado de la Institución por cualquiera de los motivos previstos en la Ley o mediante la comunicación del fallecimiento del adherente. En caso de ampliaciones de vigencia de contrato entre (prestador adjudicado y convocante) también podrán ser ampliados los periodos establecidos como adenda contractual siempre y cuando el titular beneficiario así lo considere, los costos serán abonados por cada titular en forma directa a la Prestadora de Servicios.

La prestadora de servicios no podrá unilateralmente excluir a ningún adherente, por reglamentación interna, solo suspender temporalmente el servicio por falta de pago.

El plazo para las incorporaciones de las altas de nuevos funcionarios (Beneficiarios Titulares) será del 1 al 5 de cada mes, posteriores a la fecha de la firma del contrato dentro de los servicios contratados. Las bajas se harán dentro de los últimos 5 (cinco) días de cada mes, a efectos de no computar un mes más de pago por el funcionario saliente

La empresa adjudicada deberá remitir en el plazo de 48 horas el nombre de la persona que será el nexo entre la institución y la empresa y la persona que recepcionará los documentos para la emisión del carnet identificatorio.

Así mismo la empresa adjudicada, deberá proveer el listado de los titulares y adherentes que se encuentren internados en los diferentes centros asistenciales, hasta dentro de las 24 horas que se produzca la internación, al mail habilitado para el efecto.

El Instituto Nacional de Cooperativismo solo tiene compromiso contractual por los titulares, quedando el cobro de los adherentes y otras gestiones que no sean directamente sobre el titular a cargo de la contratada y el usuario.

CONDICIONES GENERALES DE PRESTACIÓN

En caso de que la prestadora de servicio no cuente con sanatorios propios o tercerizados en determinadas localidades, la misma deberá proceder al reintegro o reembolso de todos los gastos en que incurrió el beneficiario de acuerdo a la cobertura establecida del presente contrato.

Los precios de los medicamentos y materiales descartables cubiertos y/o facturados, no podrán ser superiores que, en las farmacias de plaza o comercio del ramo, según precio de venta al público fijado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

Los sanatorios adheridos en convenio con la prestadora del servicio, se abstendrán de imponer al paciente para la prestación de los servicios médicos, cualquier condición que lesione su derecho a la intimidad, tales como filmaciones, tomas fotográficas u otros similares.

Los beneficios y la cobertura de este Contrato son exclusivamente y sin excepción para todos los casos y serán realizados en los Centros Habilitados.

La Utilización de los equipos empleados en las especialidades médicas del presente contrato tendrán cobertura total por lo que no se podrá requerir ningún cobro en concepto de derechos o aranceles.

El carnet identificatorio junto con la Cédula de Identidad, la receta médica y la orden médica serán necesarios y válido para su utilización en todos los Sanatorios y Centros Habilitados de Diagnósticos en convenio en el Territorio Nacional, sin la necesidad de presentar ninguna otra documentación respaldatoria.

Los servicios médicos sanatoriales, urgencias, imágenes, laboratoriales, consultas, etc, propuestos por LA PRESTADORA DE SERVICIOS brindarán los servicios bajo las mismas condiciones requeridas en el Contrato. La elección será de libre decisión del beneficiario titular, sin que sea requisito previo recurrir a LA PRESTADORA DE SERVICIOS.

Para los implantes de prótesis la Prestadora de Servicios está obligada a la presentación de constancias de la calidad de los materiales a utilizar, es decir la misma deberá ser de la mejor calidad independientemente del precio, informando al paciente o familiar de esta situación, con los documentos comprobatorios, quienes se reservan el derecho de aceptarlos.

La Prestadora de Servicios proveerá a todos los beneficiarios copia del Contrato suscripto, además del listado de Profesionales Médicos en convenio y otros profesionales a su servicio, con indicación de especialidades, consultorios, domicilio de consultorios y teléfonos actualizados, dentro del plazo de 45 (cuarenta y cinco) días posteriores a la firma del Contrato.

Los carnets identificatorios deberán ser entregados a los beneficiarios dentro de los 15 (quince) días posteriores a la firma del contrato.

LA PRESTADORA DE SERVICIOS desde la vigencia del Contrato deberá habilitar una oficina para evacuar las consultas sobre las coberturas médicas, y la realización de las visaciones a los asegurados podrán ser realizadas en forma personal, WhatsApp, Telegram, correo electrónico y otros medios telemáticos disponibles para efecto, en un horario establecido de lunes a viernes de 7:00 hs a 17:00 hs, y los días sábados de 08:00hs a 11:00 y los casos de urgencias indefectiblemente las 24hs.

Se aclara a todos los efectos que las solicitudes de visaciones de las ordenes médicas, laboratoriales y/o consultas médicas en los casos de urgencias, la prestadora deberá remitir la correspondiente visación o respuesta a la brevedad, un plazo no mayor a de 60 (sesenta minutos) contados desde la remisión de los mismos. Excepto para las intervenciones o procedimientos programados que deberá remitir en un plazo máximo de 72 (setenta y dos) horas. Cuando la contratante no se encuentre conforme con la cobertura otorgada en cualquiera de las situaciones previstas en los párrafos anteriores, realizará el reclamo correspondiente a LA PRESTADORA, la que tendrá un plazo máximo de 24 horas para dar una respuesta fundada al respecto.

La Prestadora de Servicios no podrá limitar los derechos de los beneficiarios por medio de reglamentaciones internas a sus contratados y/o proveedores, es decir, no limitará la solicitud de exámenes, análisis, consultas, etc., a sus profesionales médicos o proveedores de servicio que ocasionen menoscabo a los beneficios contenidos en la cobertura. Ni mucho menos pondrá en cuestionamientos los diagnósticos establecidos por los profesionales en las ordenes médicas, donde cada miembro titular y/o su grupo familiar acude según necesidad de atención médica o para tratamiento posterior.

Todo medicamento o insumo que no se haya utilizado íntegramente por el paciente, pero ha sido cobrado o descontado del cupo de cobertura de manera íntegra, será de propiedad del beneficiario y tendrá que ser entregado y retirado por el mismo, salvo restricciones legales para medicamentos controlados, a excepción de los medicamentos de uso habitual por enfermedades crónicas y/o congénitas en internación o ambulatorio, que será a cargo del beneficiario

La Prestadora de Servicios en todo momento y cuando así lo requiera cada beneficiario, entregará de manera inmediata el estado de cuenta de la cobertura con todos los detalles de los gastos.

El plantel médico y sanatorial adherido, autorizado y publicado por la prestadora de servicios deberá estar a disposición del beneficiario en forma permanente, no pudiendo requerir el profesional médico y sanatorial adherido ningún pago extra al beneficiario, aludiendo razones de orden interno con la Prestadora.

La prestadora de servicios deberá poner a disposición de los beneficiarios un plantel médico para todas las especialidades, debiendo estar todas y cada una ellas cubiertas durante la vigencia del presente contrato.

La prestadora de servicios proveerá el listado de profesionales médicos en convenio y otros profesionales a su servicio, con indicación de especialidades, consultorios, direcciones y teléfonos actualizados. La misma deberá ser actualizada periódicamente especificando las altas y las bajas de los mismos y comunicada al INCOOP.

COBERTURA:

Se entenderá por cobertura, la inclusión de los honorarios profesionales, paramédicos, ambulancias y traslados. Además, se incluirá la libre elección (dentro de una lista de prestadores habilitados por el contratista), de profesionales, centros de diagnósticos y servicios sanatoriales para capital e interior (urgencias, emergencias, internaciones) siempre y cuando no se contraponga a lo dispuesto en puntos posteriores en los cuales se especifica los límites y aranceles diferenciados.

Se entenderá como cobertura por evento a los efectos del presente PBC y el Contrato, a todo suceso relacionado a maternidad, enfermedad clínica y/o quirúrgica y sus complicaciones hasta tanto no se hayan resuelto e independientemente de la cantidad de internaciones y/o procedimientos médico quirúrgicos necesarios.

Para los Centros de Diagnósticos y Laboratorio de Análisis Clínico: Este servicio debe cubrir a los pacientes que concurren al laboratorio en forma programada o en casos de urgencias las 24:00 horas del día. Debe tener cobertura integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables, sustancias de contraste y las determinaciones químicas y microbiológicas. En caso que existan cambios en los establecimientos propuestos en su oferta, deben ser reemplazados por otros en iguales condiciones y ser comunicados por escrito a la CONTRATANTE con 10 días hábiles de anticipación, la cual manifestará su no objeción o rechazo.

Si el paciente se encuentra imposibilitado de acudir al laboratorio las muestras para dichas determinaciones serán retiradas del domicilio y realizadas por los laboratorios contratados por LA PRESTADORA DE SERVICIOS, debiéndose solicitar la misma vía telefónica; siendo dicho servicio a cargo de la Prestadora de Servicios. Los recargos por traslados de equipos a sanatorios o domicilio serán por cuenta de la Prestadora de Servicios.

Si el paciente se encuentra imposibilitado de acudir al centro asistencial para procedimientos, tratamientos, radiográficos con equipos portátil, electrocardiogramas, si su condición así lo requiere, para dichas determinaciones el paciente deberá presentar la prescripción médica y ser asistidas en el domicilio declarado por el titular, debiéndose solicitar el mismo vía telefónica; debe presentar la prescripción médica justificando el motivo de la asistencia a domicilio, siendo dicho servicio a cargo de la Prestadora de Servicios sin límites de eventos. Los recargos por traslados de equipos a sanatorios o domicilio serán por cuenta de la Prestadora de Servicios.

PROGRAMA DE SUMINISTROS

ASISTENCIA MÉDICA-SANATORIAL INTEGRAL

INTERNACIONES:

Con cobertura inmediata, en centros asistenciales, habilitados por el seguro, a libre elección del asegurado y del médico tratante.

En habitación individual, baño privado, teléfono, T.V., dieta del paciente, ambiente climatizado, cama para el acompañante, colchón de agua o aire en los casos que sean necesarios, atención médica y de enfermería. 

Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, medicina por imágenes y servicios laboratoriales, según cobertura, anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes. Hasta 20 días  por  evento y hasta 3 eventos por beneficiario por año de contrato.

Entiéndase por VIGENCIA INMEDIATA, que no se solicitará a los asegurados antigüedad alguna para la prestación de los servicios.

En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente.

Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno. Incluye suministro de materiales.

HONORARIOS PROFESIONALES, ESTUDIOS, TRATAMIENTOS Y CIRUGIAS

Cobertura inmediata en consultorios para consultas, tratamientos, internaciones, coberturas de maternidad y servicios de urgencias que demande la utilización de equipos, cirugías (cubiertos con los derechos operatorios), tratamientos, controles, estudios de diagnósticos y los estudios propios de las especialidades, procedimientos, en las siguientes especialidades: (eventos clínicos y quirúrgicos), sean accidentales o no, incluyendo los derivados de eventos deportivos, a excepción de aquellos deportes extremos.

EN AQUELLOS ESTUDIOS, HONORARIOS, PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, MEDICINA POR IMÁGENES Y ESTUDIOS LABORATORIALES, QUE NO ESTÉN EFECTIVAMENTE INDICADOS, DEBERÁN CONTAR CON  15 % DE DESCUENTO SOBRE EL ARANCEL PREFERENCIAL (HASTA GS. 1.000.000).

LA PRESTADORA DE SERVICIOS procurará diligentemente la contratación de los profesionales cuyo listado proveerá a la contratante en su oportunidad hasta el cumplimiento del Contrato.

Los profesionales médicos de la lista de La Prestadora de Servicios estarán a disposición del Beneficiario en forma permanente, sin que puedan alegarse razones reglamentarias de ordenamiento interno, que impidan la atención por parte de cualquiera de los profesionales del listado de la Prestadora de Servicios, salvo causas de disponibilidad fundadas en las Leyes Laborales de la República.

Cualquier modificación del listado de profesionales deberá ser comunicada a la Contratante dentro de las 48 hs de haberse producido el cambio, y procederá a la actualización de los materiales informativos del servicio entregados a los beneficiarios

SERVICIOS DE REINTEGROS.

El beneficiario y su grupo familiar, podrán consultar con un profesional que no se encuentre en el listado de profesionales del seguro, hasta 2 (dos) veces por mes, y la cobertura se realizará por el sistema de reembolsos hasta Gs.150.000 (guaraníes ciento cincuenta mil) por consulta.

La solicitud de reembolso por parte del asegurado, podrá efectuarlo hasta 30 (treinta) días posteriores de la consulta; y el pago o reembolso se realizará dentro de los 10 (diez) días posteriores a la solicitud de reembolso.

TERAPIA INTENSIVA, INTERMEDIA, INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA: (adultos y niños)

El tiempo de internación con cobertura del 100% será por 15 (quince) días por cada evento, sin límites de eventos por año. Honorarios profesionales, equipos, cuidado de enfermería, y todos los medios auxiliares de diagnóstico, medicina por imágenes y servicios laboratoriales (no se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes).

Internación en la U.T.I. después de los 15 (quince) días (sala y honorarios cobertura del 50%- Estudios Según Listados y aranceles preferenciales).

Cobertura de medicamentos y descartables nacionales e importados (incluyendo un termómetro, un alcohol en gel y/o líquido y mascarillas), ya sean inyectables, suspensión, comprimidos, o en cualquier presentación, descartables, oxígeno insumos personales imprescindibles y materiales para transfusión, hasta Gs. 30.000.000.- (guaraníes treinta Millones), por evento y en todo concepto. El excedente del importe del medicamento y descartables nacionales e importados no utilizados dentro de los 15 días, podrá ser utilizado hasta el límite establecido en el presente contrato en los servicios que generen continuidad en internaciones en sala.

Uso de incubadora y luminoterapia: hasta el alta del paciente.

En ningún caso, el Centro de Internación en Terapia Intensiva, intermedia, podrá requerir garante o aval alguno, ya sea personal o en efectivo al BENEFICIARIO por la prestación de este servicio. En caso de que el Sanatorio lo hiciere por política interna, ese aval deberá ser cubierto por la prepaga contratada

Se entenderá que esta cobertura corresponde a cada uno del grupo familiar; es decir, el titular, grupo familiar y cada uno de sus Adherentes.

Desde el primer día de internación EL SANATORIO deberá proveer al Grupo Familiar, cada 24 horas, un extracto detallado de los descartables, medicamentos, consultas y cualquier otro gasto que fuese imputado a la línea de crédito del paciente.

En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente.

Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno para el asegurado e incluye suministro de materiales.

INTERNACIONES EN SALA DE ADULTOS Y NIÑOS.

Cobertura total e integral hasta 20 días por evento y hasta 3 eventos por año contrato. Se entenderá que la cobertura es por persona y se regirá en las mismas condiciones que el ítem anterior, con la excepción de la duración de la internación que es hasta el alta del paciente, con cobertura 100%.

Desde el primer día de internación EL SANATORIO deberá proveer al Grupo Familiar, cada 24 horas, un extracto detallado de los descartables, medicamentos, consultas y cualquier otro gasto que fuese imputado a la línea de crédito del paciente.

En el caso de que el paciente necesite Sangre, Plasma y/o derivados, EL SANATORIO deberá proveer los mismos según disponibilidad y solicitar posteriormente al Grupo Familiar la reposición correspondiente. Todos los análisis correspondientes a la Sangre, Plasma y/o derivados, así como transfusiones, deberán ser realizados sin costo alguno para el asegurado e incluye suministro de materiales.

INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA: Hasta 30 días desde el ingreso

SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS:

Debe estar integrado por guardias de urgencias en los servicios asistenciales sanatoriales, compuesto de médicos clínicos, cirujanos, obstetras y pediatras, las 24 hs. y todos los días, aún domingos y feriados, además de los mismos, se deberá contar con profesionales médicos de las subespecialidades como ser: traumatología, cardiología o la convocatoria de ellos o cualquier otro médico especializado en la mayor brevedad posible.

Si un beneficiario se encuentra en una situación que signifique compromiso inmediato y severo de sus signos vitales, podrá buscar auxilio en cualquier otro centro médico más cercano. Estos casos comprenden los derivados de accidentes de tránsito, primeros auxilios, partos y otros imprevistos que pongan en riesgo la vida del beneficiario.

Ocurrido el episodio se comunicará a LA PRESTADORA DE SERVICIOS dentro de las primeras 12 (doce) horas, para que la misma se haga cargo del paciente, asumiendo todos los gastos (100%) e indicando su traslado o continuidad en dicho centro y para tal efecto se deberá tener en cuenta la condición clínica del paciente según prescripción del médico interviniente.

Disponer ambulancias para todo tipo de traslado. Unidad coronaria móvil. Estos servicios deben incluir honorarios médicos y derechos de urgencia. Incluye el traslado de ambulancia desde el interior del país para los casos considerados de emergencia y/o urgencia, el cual deberá estar a cargo de LA PRESTADORA DE SERVICIOS, para el titular y los beneficiarios del Contrato. La comunicación deberá ser realizada por el médico a cargo del paciente directamente a la Administración de la Prestadora de Servicios.

Las consultas y los procedimientos realizados por el médico de guardia de acuerdo con las coberturas del plan, incluyen además los siguientes procedimientos, los cuales serán de cobertura total y tantas veces como sea necesario: Suturas, curaciones, drenajes de abscesos, hematomas y análogos, extracción de uña encarnada, enyesados simples, colocación de férulas, Aplicación de Inyecciones, Nebulizaciones (hasta 10  por beneficiario por año de contrato independiente al evento)

La cobertura de medicamentos y descartables nacionales e importados (incluyendo un termómetro, un alcohol (gel y/o liquido) y mascarillas) para los servicios de urgencia será de Gs. 1.000.000 por evento por beneficiario.

OTRAS COBERTURAS DE EMERGENCIA:

Se contemplará en los casos de emergencia la utilización de sala de operación incluido anestesia, habitación y en las cirugías maxilofaciales se permitirá el acceso del profesional, cuyo costo será asumido por el usuario directo. Con cobertura de medicamentos, descartables, oxígeno y otros gastos incurridos dentro del evento hasta el monto fijado para el servicio de guardia e internaciones

OTROS SERVICIOS CUBIERTOS

Control de dispositivos intracardiacos, externos o internos (marcapasos, desfibriladores, resincronizadores y otros) con 50 % de cobertura

En Internaciones y Servicios de Guardia:

• Cobertura por medicamentos nacionales e importados (incluyendo un termómetro, un alcohol (gel y/o liquido) y mascarillas), oxígeno en todas sus aplicaciones por un valor de Gs. 8.500.000 (guaraníes ocho millones quinientos mil) por evento y en todo concepto, sea por internaciones clínicas, quirúrgicas, partos y cesáreas, para el beneficiario titular, su grupo familiar y adherentes.
• Cobertura de Materiales descartables utilizados por valor Gs. 4.000.000 (guaraníes cuatro millones) por evento y en todo concepto, para el beneficiario titular, su grupo familiar y adherentes.
• Materiales de osteosíntesis en general, por valor de Gs. 3.000.000 (guaraníes tres millones), por evento.
• Para eventos clínicos o quirúrgicos deberán estar cubiertos procedimientos endoscópicos, con endoscopios rígidos (videolaparoscópios, uroscopios, etc.), y flexibles (fibroscopios), colonoscopia, con fines de diagnóstico, cirugía o de tratamiento, incluyendo honorarios médicos y de anestesista, contraste y extracción de cuerpo extraño.  
• Materiales protésicos para hernias inguinales umbilicales e insicionales con cobertura del 50 % sobre el arancel preferencial por evento.

VISITAS DOMICILIARIAS:

Visitas con carácter no urgente hasta 02 (dos) por abonado por mes a cargo de un plantel compuesto por tres médicos para adultos y tres médicos para niños, dentro de las tres horas de recibido el llamado (indefectiblemente). Debe también contemplarse la asistencia domiciliaria para análisis clínicos, radiográficos con equipo portátil y electrocardiogramas, con cobertura total.

En los casos de toma de muestras laboratoriales a domicilio, serán sin cargo para el beneficiario, siempre que se trate de pacientes comprobados con incapacidad de concurrir a los servicios.

CENTROS ASISTENCIALES EN EL INTERIOR:

Cobertura para consultas (en sus diversas especialidades, incluido oftalmología) e internaciones, estudios laboratoriales, estudios de imágenes, cardiológicos y radiológicos y en las ciudades circunvecinas de la capital y principales ciudades departamentales.

Para estos centros asistenciales, la cobertura de los servicios de internaciones y tratamientos, deberá ser idéntica a la aplicable en la capital, conforme a las especificaciones técnicas.

MEDICOS CONSULTORES = INTERCONSULTORES

Con especialistas a pedido del paciente, o del médico tratante en las internaciones con un 100% de cobertura hasta  5 (cinco) especialidades por evento con el plantel de médicos habilitados, y hasta tres consultas por evento con profesional que no pertenezca al plantel habilitado, pudiendo ser nacional o extranjero radicado en el país. Para los casos de Profesionales que no sean del Plantel la cobertura será por reintegro hasta el monto establecido en reintegros por consultas.

SEGURO DEL VIAJERO

Cobertura solo para funcionario titular en oportunidad de viajes de índole laboral, para consultas e internaciones, estudios laboratoriales y radiológicos para casos de urgencias, durante viajes al exterior y mientras dure dicho viaje, hasta un total de 60 (sesenta) días, por el tiempo que dura el contrato.

Traslado asistido a un centro médico hasta el territorio nacional para casos de alta complejidad.

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR

Abarca el tratamiento completo, honorarios médicos, aparatos, terapias y todo lo necesario para lograr la rehabilitación Cardiovascular.

ENFERMEDADES CRÓNICAS, CONGÉNITAS Y NEOPLASICAS

Cobertura total en consulta, tratamiento e internaciones, de enfermedades crónicas, congénitas y neoplásicas preexistentes (dentro de los límites del contrato).

Cobertura total en consultas, tratamientos e internaciones, de todas las patologías crónicas, congénitas y neoplásicas (dentro de los límites del contrato) diagnosticadas durante la vigencia del contrato.

Enfermedades congénitas y malformaciones congénitas: CIRUGÍA en el primer acto quirúrgico el 100% de cobertura, 50% de cobertura en el segundo acto quirúrgico y en el tercer acto quirúrgico 25% de cobertura.

Cobertura total en consultas cirugías, no relacionadas con la malformación (dentro de los límites del contrato).

COBERTURA FARMACEUTICA SANATORIALES EN INTERNACIONES Y URGENCIAS EN GENERAL

Cobertura mínima de descuento del 25% (veinticinco por ciento) en medicamentos nacionales y 20% (veinte por ciento) en medicamentos importados, según valor comercial del mercado, sin límite de uso por beneficiario titular, Grupo familiar y adherentes pagos, en cada evento. Siempre y cuando el valor de uso en cuanto a cobertura por medicamentos nacionales e importados (incluyendo un termómetro, un alcohol (gel y/o liquido) y mascarillas) hayan sobrepasado los límites pactados en los Puntos TERAPIA INTENSIVA O INTERMEDIA, INCUBADORA Y LUMINOTERAPIA: (adultos y niños), SERVICIOS DE URGENCIAS, y OTROS SERVICIOS CUBIERTOS; como así también las citadas en MEDICINA DE ALTA COMPLEJIDAD.

MEDICINA DE ALTA COMPLEJIDAD

El criterio a ser empleado en este ítem es el de lograr una cobertura del 70% (Setenta por ciento) en concepto de honorarios médicos y los derechos operatorios deberán estar cubiertos 100%. Prótesis de cualquier tipo, incluido el  TAVI con arancel preferencial.

Deberá contar con centros de diagnóstico, consultas y procedimientos con tecnología de punta, en las especialidades de oftalmología, otorrinolaringología y pediatría (con cobertura 100%)

En las internaciones quirúrgicas, citadas a continuación, la cobertura de medicamentos y materiales descartables nacionales e importados, (incluyendo un termómetro, un alcohol (gel y/o liquido) y mascarillas) ya sean (inyectables, suspensión, comprimidos o en cualquier presentación) descartables, oxígeno y materiales de osteosíntesis, protésicos y para transfusión; será hasta la suma de Gs. 23.000.000 (Guaraníes veintitrés millones), en todo concepto y por evento:              

• Internación en la U.T.I. después de los 15 días (sala y honorarios cobertura del 50%- Estudios según listados y aranceles preferenciales).
• Quemaduras que superen el 30% de la superficie corporal.
• Cirugía cardiovascular
• Cirugía Neurológica S.N.C. (Cerebro)
• Angioplastia transluminal coronaria
• Angioplastia
• Hemodinamia
• Litotripsia extracorpórea.
• Quimioterapia, hasta 3 (tres) sesiones, (medicamentos con arancel preferencial)
• Radioterapia y Cobaltoterapia, deberá incluir los medicamentos y descartables (incluyendo un termómetro, un alcohol (gel y/o liquido) y mascarillas) hasta el límite establecido.
• Campimetría computarizada, facoemulsificación (con cobertura 100%) - Laser terapia desprendimiento de retina (arancel preferencial con cobertura del 30%).
• Equipo de contrapulsación intraaórtica
• Tomografías computarizadas, cuando supere el número establecido como tope de hasta tres (03) tomografías por año de contrato para cada asegurado.
• Incubadora de transporte (con cobertura del 100%)
• Medicina nuclear (exámenes de tiroides y riñón) ventriculograma isotópico (arancel preferencial con cobertura del 70%)
• Litotripsia ultrasónica
• Cirugía de Miopía y cirugía oftamologica especializada (Con cobertura 100%)
• Litotripcia ureteral y litotripcia por nefrostomía, (con cobertura del 80%)
• Hernias en General (con cobertura 100%)

Deberán estar cubiertos todos los medios auxiliares de diagnóstico, incluidos servicios laboratoriales, (se tendrá en cuenta listado de cobertura según anexo de estudios laboratoriales y anexo de medicina por imágenes).

MEDICINA POR IMÁGENES

Este ítem comprende todos los métodos auxiliares de diagnóstico que se efectúan mediante el registro impreso o fotográfico de imágenes efectuado en consultorios o centros especializados, con cobertura de gastos en forma integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables, sustancias de contraste, a cargo de la empresa prestadora de servicios. Se adjunta la lista de los exámenes contemplados en esta cobertura.

Todos los estudios de medicina por imágenes deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante a excepción de los estudios expresamente limitados en el listado de estudios por imágenes.

ANEXO DE MEDICINAS POR IMÁGENES

Los estudios del anexo de medicina por imágenes deberán tener una cobertura total, y en todos los casos es por persona y sin límites (entiéndase sin límites, toda vez que provengan de una orden escrita del médico tratante).

EN AQUELLOS ESTUDIOS, HONORARIOS, PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, MEDICINA POR IMÁGENES Y ESTUDIOS LABORATORIALES, QUE NO ESTÉN EFECTIVAMENTE INDICADOS, DEBERÁN CONTAR CON  15 % DE DESCUENTO SOBRE EL ARANCEL PREFERENCIAL (HASTA GS. 1.000.000).

Ecocardiograma

EN AQUELLOS ESTUDIOS, HONORARIOS, PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, MEDICINA POR IMÁGENES Y ESTUDIOS LABORATORIALES, QUE NO ESTÉN EFECTIVAMENTE INDICADOS, DEBERÁN CONTAR CON  15 % DE DESCUENTO SOBRE EL ARANCEL PREFERENCIAL (HASTA GS. 1.000.000).

Ecografía 

EN AQUELLOS ESTUDIOS, HONORARIOS, PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, MEDICINA POR IMÁGENES Y ESTUDIOS LABORATORIALES, QUE NO ESTÉN EFECTIVAMENTE INDICADOS, DEBERÁN CONTAR CON  15 % DE DESCUENTO SOBRE EL ARANCEL PREFERENCIAL (HASTA GS. 1.000.000).

Tomografías

Tomografía computada (Hasta 3 por año de servicio contratado, por beneficiarios y adherentes)

Tomografía multi slide (Hasta 2 por año de servicio contratado, por beneficiario y adherentes)

EN AQUELLOS ESTUDIOS, HONORARIOS, PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, MEDICINA POR IMÁGENES Y ESTUDIOS LABORATORIALES, QUE NO ESTÉN EFECTIVAMENTE INDICADOS, DEBERÁN CONTAR CON  15 % DE DESCUENTO SOBRE EL ARANCEL PREFERENCIAL (HASTA GS. 1.000.000).

Medicina Nuclear (DEBERÁN CONTAR CON  COBERTURA DEL 35 %)

EN AQUELLOS ESTUDIOS, HONORARIOS, PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, MEDICINA POR IMÁGENES Y ESTUDIOS LABORATORIALES, QUE NO ESTÉN EFECTIVAMENTE INDICADOS, DEBERÁN CONTAR CON  15 % DE DESCUENTO SOBRE EL ARANCEL PREFERENCIAL (HASTA GS. 1.000.000).

RADIOTERAPIA (TERAPIA RADIANTE, INCLUIDO COBALTO) con 50% de cobertura

EN AQUELLOS ESTUDIOS, HONORARIOS, PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, MEDICINA POR IMÁGENES Y ESTUDIOS LABORATORIALES, QUE NO ESTÉN EFECTIVAMENTE INDICADOS, DEBERÁN CONTAR CON  15 % DE DESCUENTO SOBRE EL ARANCEL PREFERENCIAL (HASTA GS. 1.000.000).

LABORATORIOS DE ANALISIS CLINICOS

Este servicio debe cubrir a los pacientes a domicilio o que concurren al laboratorio en forma programada o en casos de urgencias las 24:00 horas del día, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante, siempre  y cuando el diagnostico justifique el pedido médico y avale la extracción a domicilio. Debe tener cobertura integral en concepto de honorarios profesionales, materiales descartables y las determinaciones químicas y microbiológicas. Todos los estudios laboratoriales de esta lista serán sin límites y por persona (entiéndase sin límites, toda vez que provengan de una orden escrita del médico tratante), a excepción de aquellos expresamente establecidos con cobertura parcial.

ANEXO DE ESTUDIOS LABORATORIALES:              

Todos los estudios laboratoriales deberán tener una cobertura, y en todos los casos es por persona y sin límites (entiéndase sin límites, toda vez que provengan de una orden escrita del médico tratante), a excepción de aquellos expresamente establecidos con cobertura parcial:

Los mismos tendrán las siguientes coberturas:

CP: Cobertura Parcial: 60% a cargo de la prestadora

CT: Cobertura Total: 100% a cargo de la prestadora

ESPECIALIZADOS

Todos los estudios laboratoriales en todos los casos son por persona, tendrán una cobertura total, siempre que provengan de una orden escrita del médico tratante, según limite por año.

CT1: cobertura total 1 vez por año

CT2: cobertura total 2 veces por año

EN AQUELLOS ESTUDIOS, HONORARIOS, PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, CIRUGÍAS, MEDICINA POR IMÁGENES Y ESTUDIOS LABORATORIALES, QUE NO ESTÉN EFECTIVAMENTE INDICADOS, DEBERÁN CONTAR CON  15 % DE DESCUENTO SOBRE EL ARANCEL PREFERENCIAL (HASTA GS. 1.000.000).

ASISTENCIA DOMICILIARIA DE EMERGENCIAS

A cargo de una unidad móvil (ambulancia equipada para urgencias de todo tipo de emergencia, personal médico y paramédico, medicamentos y materiales descartables (incluyendo un termómetro, un alcohol (gel y/o liquido) y mascarillas), sin costo para el paciente. Este servicio debe efectuarse durante las 24:00 horas del día durante todo el año.

OTROS SERVICIOS

La Prestadora del Seguro Médico, podrá ofrecer otros servicios conexos, sin que los mismos afecten en la cotización individual.

SERVICIOS SIN COBERTURAS

Todos los gastos ocasionados por los siguientes eventos y sus consecuencias ya sean físicas o mentales: intento de autoeliminación, autointoxicación, automedicación, autoagresión.

Todos los gastos ocasionados por los siguientes eventos y sus consecuencias: participación del abonado en eventos que trasgredan leyes o normas, en riñas, etc.

Enfermos mentales ya sean depresivos o excitados

Alcohólicos agudos y crónicos y sus consecuencias, (previo dictamen médico que acredite dicha situación).

Cirugías con fines estéticos.

Diálisis peritoneal, hemodiálisis en los casos crónicos, formolizaciones.

Acupunturas, homeopatía y quiropraxia.

Lipoaspiración

Inseminación Artificial

Diagnóstico neurofisiológico de la impotencia sexual masculina.

Lesiones causadas por investigaciones en etapas experimentales, no reconocidas por instituciones oficiales o científicas.

Trasplantes de órganos.

Atención de medicina no alopática.

By pass gástrico

Tratamientos médicos y/o quirúrgicos con fines de esterilidad y/o  fertilidad

Cirugía y tratamientos de  varices

Tratamientos dermatológicos, extirpación de nevus, verrugas, queratosis seborreicas, quistes, callos, siringomas, santelasma, molluscum contagius, hiperplasia de gladulas sebáceas, fibroma y acrocordones, colocación de sustancias químicas crioterapia shaving, electrocoagulación, fotocoagulación

ONDAS DE CHOQUE

OTONEUROLOGIA

Los demás estados clínicos y tratamientos están cubiertos, como: cerclaje, crisis hipertensivas, crisis asmática, anginas de pecho, infarto del miocardio, accidente cerebro vascular, descompensaciones diabéticas y enfermedades congénitas, criocirugía. 

Los casos preexistentes y crónicos no serán considerados como servicios sin cobertura.

La determinación del acaecimiento de un hecho de intento de autoeliminación, autointoxicación, automedicación, autoagresión, deberá ser demostrada por la autoridad competente para la suspensión de la cobertura de los servicios asistenciales ya prestados.